Este texto ha sido traducido por uno de nuestros generosos lectores, y en él se plantea la dimensión histórica que tiene la diferenciación entre delirio y alucinación como punto de partida para repensar la utilidad del paradigma diagnóstico dominante a la hora de encarar ciertas sintomatologías. Una cuestión muy habitual en los casos de aquellas personas que escuchan voces, ya que los psiquiatras suelen obsesionarse con establecer una diferenciación clara entre la alucinación y la creencia, mientras que las personas afectadas están mucho más interesadas en dejar de sufrir cuando esas alucinaciones o creencias generan dolor. Este distanciamiento de la propia experiencia es una de las razones por las cuales nosotras solemos a menudo recurrir a conceptos no diagnósticos, como puede ser el de «experiencias psíquicas inusuales». Sabemos que no es un lenguaje natural y fluido, pero al menos no adolece de la estrechez de miras que arrastran las definiciones diagnósticas. «Oír voces», otra forma de referirnos a lo que nos sucede sin un lenguaje clínico, es algo que va más allá de lo que pueda acotar la expresión «alucinación auditiva». Al plantearnos los orígenes y la naturaleza del lenguaje que empleamos posibilitamos establecer otro tipo de relación con lo que sucede en nuestras cabezas… en este caso, por ejemplo, nos parece mucho más importante defender un marco conceptual que nos permita tratar de comprender las voces que uno que solo busque negarlas y suprimirlas. Y lo hacemos por una mera cuestión práctica: el día a día nos demuestra que tratar los llamados cuadros psicóticos a golpe de altas dosis de neurolépticos no es una estrategia muy exitosa.
Disfrutad con la lectura tanto como lo hemos hecho nosotras.
Dr. Åsa Jansson, investigadora asociada junior en colaboración con Hearing the Voice:
Este post está inspirado en mi proyecto de investigación actual, cuyo título provisional es Una historia de la irrealidad, y se ha realizado en colaboración con Hearing the Voice. El proyecto explora las raíces históricas de dos grandes divisiones en los diagnósticos psiquiátricos: trastornos afectivos (del estado de ánimo) y trastornos cognitivos (“esquizo-”) entendidos como fenómenos diferentes. El conocimiento psiquiátrico de las experiencias humanas como la escucha de voces es, por supuesto, sólo una de las maneras de entender y explicar estas experiencias. A partir de ahí, demostrando la especificidad social y cultural de ese conocimiento, espero que este proyecto aporte a una perspectiva más flexible e inclusiva de una serie de fenómenos que la medicina contemporánea suele etiquetar de síntomas patológicos, pero que no son necesariamente percibidos así por las personas que los experimentan.
¿Conoces la diferencia entre un delirio y una alucinación? Cuando le pregunté a Google, la primera respuesta que me dio procedía de la web BrainBlogger, que define los delirios como las “creencias erróneas o falsas que suelen implicar una mala interpretación de percepciones o experiencias”, mientras que las alucinaciones implican “cualquier modalidad sensorial» (es decir: auditivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles), siendo las alucinaciones auditivas, como la escucha de voces, las más frecuentes. En un contexto clínico estas palabras pretenden ayudar a profesionales de la salud y personas usuarias a distinguir entre dos tipos de experiencias o fenómenos, uno de los cuales se relaciona con nuestros pensamientos y la manera en la que percibidos el mundo que nos rodea, y la otra con el tipo de información que recibimos a través de nuestros cinco sentidos. En otras palabras, si siento que una fuerza externa está controlando mis pensamientos, sería un delirio, mientras que escuchar una voz que me ordena hacer algo sería una alucinación.
De acuerdo a la literatura actual, estos tipos de experiencias pueden manifestarse en diferentes trastornos psiquiátricos, pero son los más comunes, y se ven como síntomas primarios y definitorios, en los trastornos “esquizo-” o lo que podríamos llamar “trastornos cognitivos”, mientras que son marginales en el grupo de los trastornos del estado de ánimo. Esta división de diferentes tipos de condiciones psiquiátricas en “afectivas” y “cognitivas” es clave en la manera en la que entendemos y diagnosticamos el trastorno mental en el periodo contemporáneo, y los médicos han apoyado este tipo de separación diagnóstica desde mediados del siglo XIX. Sin embargo, la creencia actual de que alucinaciones y delirios (especialmente los “extraños”) se manifiestan principalmente en los trastornos “cognitivos” o “esquizo-” es más reciente. Además, mientras que la medicina contemporánea hace una diferenciación clara entre delirios y alucinaciones, no siempre se hizo esta distinción en los primeros años de la psiquiatría. En ocasiones ambas palabras se utilizaban de forma intercambiable, aunque normalmente “delirios” era empleada para indicar tanto creencias “falsas” como experiencias sensoriales tales como visiones o la escucha de voces. Por ejemplo, John Conolly (1846: 565), superintendente médico del Manicomio de Hanwell y uno de los primeros comisionados británicos para la locura, sugirió que “Las impresiones delirantes como las sonoras son muy problemáticas para muchos pacientes; escuchan voces, y mantienen conversaciones y discusiones; y fantasean con que sus parientes están en la cárcel, o con que hay personas que les persiguen”.
Sin embargo, un cierto número de médicos decimonónicos trataban de hacer el lenguaje diagnóstico más preciso; así, vemos en esta época varios intentos de clarificar la diferencia entre delirios y alucinaciones con propósito clínico, como el artículo de J. H. Blount (1856) titulado “Sobre los términos de delirio, ilusión, y alucinación”. Enfatizando que “ninguna ciencia puede ser ni definitiva ni precisa cuando sus términos son imprecisos e inexactos”, Blount se lamentaba de la confusión imperante en el campo de la medicina psicológica (psiquiatría) a la hora de identificar, definir, y nombrar creencias “falsas” y experiencias sensoriales, criticando a muchos de sus colegas por su falta de cuidado en el uso de los términos diagnósticos. Partiendo del argumento de que “puede decirse que la aberración mental surge de la percepción distorsionada o de la concepción distorsionada; percepción referida a la sensación presente, y concepción a la captación, combinación, juicio y abstracción de las sensaciones pasadas”, Blount mantenía que “ilusiones y alucinaciones son percepciones erróneas y que el delirio es la concepción errónea” (Blount, 1856: 494, 500).
Mientras el artículo de Blount atrajo la atención hacia la falta de precisión de las definiciones diagnósticas de estos términos, muchos de los colegas hubiesen estado de acuerdo con su posición: los médicos de mediados del siglo XIX empleaban “delirio” y “alucinación” para nombrar diferentes fenómenos en sus publicaciones. Sin embargo, los informes de los manicomios de la misma época presentan una imagen mucho más ambivalente. En las ajetreadas guardias de los manicomios, los facultativos empleaban “delirio” como término diagnóstico con mucha más frecuencia que “alucinación”, normalmente como cajón de sastre para las experiencias tales como la escucha de voces, visiones, sensaciones físicas como la tener insectos arrastrándose bajo la piel o creencias “paranoides” (muchos pacientes que eran internados en el manicomio estaban convencidos de que las personas de su entorno, como su familia y amigos, estaban conspirando para asesinarlos y no era inusual que se negasen a comer por miedo al envenenamiento).
Por ejemplo, en Bethlem, el famoso manicomio del sur de Londres, la palabra “alucinación” apenas fue usada en las historias clínicas durante los años 40 del siglo XIX. En su lugar, nos encontramos casos como el de la viuda de un albañil internada en la primavera de 1847 y descrita como “muy deprimida, inquieta y nerviosa, que padece varios delirios como escuchar voces durante la noche y la creencia de que los caballos son transformados en hombres”, y también el de un criado de 48 años de quien se describe que padece “intensos y variados delirios frecuentemente cambiantes, en ocasiones piensa que escucha a gente hablándole desde debajo de la tierra, después que posee una inmensa fortuna y poder absoluto”. De igual modo, acerca de una mujer de 36 años, esposa de un sastre, se dijo que trabajaba bajo “varios delirios, creyendo que hay brujerías por las cuales se hace desaparecer y reaparecer a las personas frente a ella”.
En el manicomio de Hanwell, en Middlesex (hoy parte del área metropolitana de Londres), las palabras “delirio”, “alucinación” e “ilusión” a veces eran empleadas de manera intercambiable; por ejemplo, un criado de 42 años fue descrito teniendo” ilusiones del sentido del oído”. Sin embargo, al igual que en Bethlem, el término “delirio” era el dominante y se utilizaba para denominar el rango de experiencias “irreales”. Así, una criada de 17 años internada en 1863 fue descrita como “incoherente, padeciendo delirios relativos a estar conversando con personas que no están presentes y creyendo que su sufrimiento actual es un castigo por su crueldad para con su última señora”, mientras que de otra mujer de 36 años, viuda de un carpintero, internada en el mismo año, se dijo que era “melancólica” y que estaba “bajo el delirio de que hay personas bajo el suelo y que escucha voces por la noche, lo cual es imposible pues según las enfermeras todo está en silencio” (a propósito, diferentes versiones de la creencia de que había “personas bajo el suelo” a veces aparecen en diferentes décadas y manicomios, y puede tratarse de una variante de otro delirio asociado al miedo a que los vecinos escuchen y juzguen el comportamiento propio: una creencia “falsa” más común es la de escuchar voces “en las paredes”).
Lo que nos sugieren las historias clínicas de mediados de ese siglo es que no siempre estaba claro —ni era significativo— si los pacientes escuchaban una voz externa que les hablaba o si creían que una persona (o entidad) inexistente se comunicaba con ellos. Por ejemplo, muchos pacientes creían estar en comunicación directa con Dios, pero ni esas personas ni sus médicos consideraron de particular relevancia distinguir entre escuchar la voz de Dios, ver su aparición y/o sentir su presencia y voluntad.
A finales del siglo XIX, sin embargo, el lenguaje diagnóstico se volvió cada vez más preciso y estandarizado, tanto en los registros de los manicomios como en la literatura. Y hoy, los manuales diagnósticos más conocidos, DSM-5 y CIE-10, recomiendan encarecidamente distinguir entre creer falsamente que alguien o algo está obligando a una persona a actuar de determinada manera y escuchar una voz que se lo ordena. No obstante, como sugiere un estudio reciente acerca de la fenomenología de las alucinaciones desarrollada como parte de Hearing the Voice (Woods et al, 2015), cuando las personas hablan sobre su propia experiencia de escucha de voces, la distinción entre percepciones “falsas” y experiencias sensoriales no siempre es clara y unívoca. Esto parece resonar con la aproximación a la psicosis de Fletcher y Frith (2008), que se inspira en un modelo bayesiano del procesamiento cognitivo para sostener que las percepciones falsas y las percepciones sensoriales falsas se basan en la misma “anormalidad cognitiva”.
Mi investigación en las dos divisiones psiquiátricas descritas brevemente aquí —entre trastornos cognitivos y afectivos, y entre delirios y alucinaciones— toma estos conceptos como acontecimientos históricos desarrollados en un contexto particular en lugar de concebirlos como categorías atemporales y universales. Con ello no se quiere sugerir que no sean “reales”. Las categorías psiquiátricas tienen el fin de ayudarnos a entender, explicar y abordar fenómenos complejos que en muchos casos resultan angustiosos, pero es importante darse cuenta de que tales categorías están sujetan a ser revisadas con el tiempo, y como nos han mostrado historiadores, antropólogos y sociólogos de la medicina (véase por ejemplo Hacking, 1995a, 1995b, 2007; Young, 1995; Millard, 2015), cuando transformamos el lenguaje y los marcos conceptuales que explican la experiencia humana, también transformamos las posibilidades y límites de lo que puede ser experimentado.
Un abordaje histórico de la clasificación psiquiátrica puede mostrarnos cómo las categorías actuales se desarrollan a través de una miríada de diferentes acontecimientos más allá del mero “descubrimiento” (como la conveniencia o las políticas profesionales e institucionales). Si aceptamos que el conocimiento presente no es inevitable, sino el resultado de procesos históricos específicos, esto implica que el futuro guarda todo un abanico de perspectivas y formas de experiencia, incluso más allá del reino del conocimiento médico contemporáneo. Espero que al demostrar la especificidad del conocimiento psiquiátrico actual acerca de las categorías aquí en discusión, este proyecto contribuya a un abordaje más dinámico, flexible y centrado en la persona de las maneras en las que los diferentes fenómenos mentales son entendidos y explicados, un abordaje que permita tener múltiples explicaciones que no necesariamente etiqueten los fenómenos mentales “irreales” como síntomas de una patología.
La doctora Åsa Jansson es investigadora junior cofinanciada entre Hearing the Voice y el Centro de Humanidades Médicas de la Universidad de Durham.
Este es el enlace al texto original.
La imagen empleada fue publicada en el Medical Times Gazette, 1858, y representa a una mujer que padece la llamada «manía religiosa», una condición que a menudo se manifestaba tanto con delirios del pensamiento como con alucinaciones sensoriales.
La bibliografía, la dejamos en inglés por razones evidentes:
Blount JH (1856) On the terms delusion, illusion and hallucination (Part I). Journal of Mental Science, 2: 494-505.
Conolly J (1846) Clinical lectures on the principal forms of insanity, delivered in the Middlesex lunatic-asylum at Hanwell: Lecture XVII, The Lancet. May 23: 565-568.
Fletcher PC and Frith CD (2009) Perceiving is believing: a Bayesian approach to explaining the positive symptoms of schizophrenia. Nature Reviews Neuroscience, 10: 48-58.
Hacking, I (1995a) The looping effects of human kinds, in Dan Sperber, David Premack, and Ann James Premack, eds. Causal Cognition: A Multidisciplinary Debate, Oxford: Clarendon Press.
Hacking, I (1995b) Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Hacking, I (2007) Making up people”-, reprinted in Margaret Lock and Judith Farquhar, eds Beyond the Body Proper: Reading the Anthropology of Material Life, Durham, NC: Duke University Press.
Female casebooks 1847, Bethlem Royal Hospital, Bethlem Archives and Museum, Ref: CB-037.
Female casebooks 1863, Middlesex County Lunatic Asylum at Hanwell, London Metropolitan Archives, Ref: H11/HLL/B/19/012.
Male casebooks 1847, Bethlem Royal Hospital, Bethlem Archives and Museum, Ref: CB-036.
Millard C (2015) A History of Self-Harm in Britain: A Genealogy of Cutting and Overdosing. Baskingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan.
Woods et al (2015) Experiences of hearing voices: analysis of a novel phenomenological survey. Lancet Psychiatry. 2: 323-331.
Young A (1995) The Harmony of Illusions: Inventing Post-Traumatic Stress Disorder. Princeton, NJ: Princeton University Press.