Técnicas de distracción para la esquizofrenia; revisión sistemática de la Cochrane

Publicamos esta revisión por varias razones, pero antes de entrar en ellas nos gustaría aclarar que no compartimos la validez epistémica del diagnóstico de esquizofrenia… en realidad, la totalidad de los diagnósticos psiquiátricos son deficitarios en cuanto a coherencia, operatividad y relación con las experiencias subjetivas de las personas que los portan, pero entrar ahí nos desvía de la intención que alberga esta publicación. Pese a que el propio concepto de esquizofrenia es confuso, ambiguo y difícilmente ayuda a nadie (sino que más bien estigmatiza y sabotea la recuperación de quienes sufren psíquicamente), la revisión sistemática que compartimos se centra en algo concreto: la validez de las técnicas de distracción frente a las alucinaciones más dañinas. Y sencillamente nos quedamos con eso.

El hecho de plantearse que hay herramientas más allá de los psicofármacos es un buen motivo para compartir un texto tan árido como este, pero también lo es el poder leer cómo se analizan los datos y entender que aunque unas determinadas prácticas nos resulten esperanzadoras y atractivas desde de nuestra condición de personas que han sido psiquiatrizadas, la mayoría de estudios que se manejan en este sentido tienen serias carencias (algo que por otro lado es bastante habitual en la salud mental, tanto en estudios con los que podemos simpatizar como en otros que plantean cuestiones que repudiamos profundamente). Dichos problemas pueden, si somos bastante drásticos, reducirse a dos: los estudios son cortos y pequeños.

Publicación original aquí.

Antecedentes

Las técnicas de distracción son una de las estrategias de manejo utilizadas en las técnicas cognitivo‐conductuales. Pueden ser útiles como tratamiento adyuvante para las personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia.

Objetivos

Evaluar los efectos de las técnicas de distracción para las personas con esquizofrenia.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (en octubre de 2003) y búsquedas manuales en las listas de referencias; también se estableció contacto con los autores relevantes.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon las técnicas de distracción con otros tratamientos para la esquizofrenia.

Obtención y análisis de los datos

Los estudios se seleccionaron, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de manera fiable. Se excluyeron los datos de estudios con pérdidas durante el seguimiento superiores al 50% en cualquiera de los grupos. Para los resultados binarios, se calculó el riesgo relativo (RR) con el modelo de efectos fijos y su intervalo de confianza (IC) del 95%, así como el número necesario a tratar o dañar (NNT/D). Para los datos continuos, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP).

Resultados principales

En términos del estado mental, las técnicas de distracción no tuvieron un efecto claro (n=60; 1 ECA; DM de la BPRS al final del estudio 1,60; IC: ‐0,49 a 3,69). Las técnicas de distracción no atraen a las personas en los estudios en forma obvia (n=159; 5 ECA; CR para abandono prematuro del estudio 1,08; IC: 0,72 a 1,63).

Conclusiones de los autores

Los médicos, investigadores, elaboradores de políticas y destinatarios de la atención no pueden establecer conclusiones firmes acerca de los efectos de las técnicas de distracción a partir de los resultados de esta revisión. Los escasos estudios iniciales son pequeños, de corta duración y su publicación es inadecuada. Si bien datos adicionales de los ensayos ya completados podrían ayudar a informar en la práctica, la realización de nuevos ensayos parece justificada ya que algunas de estas técnicas potencialmente sencillas, incluso si su efecto no fuese significativo, podrían implementarse extensamente y resultar más aceptables que otros tratamientos más intrusivos.

Resumen en términos sencillos

Las personas con esquizofrenia suelen sufrir alucinaciones. Algunos ensayos han evaluado diversas formas para desviar la atención de estas alucinaciones, pero las publicaciones son inadecuadas, y los escasos estudios son pequeños y de corta duración. Si bien no existe evidencia de que produzcan un efecto importante, se justifica la realización de ensayos adicionales, ya que algunas de estas técnicas potencialmente sencillas, incluso si su efecto no fuese significativo, podrían implementarse extensamente y resultar más aceptables que otros tratamientos más intrusivos.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

  1. Pacientes con esquizofrenia y sus familias
    El beneficio principal de las técnicas de distracción para las personas con esquizofrenia es la existencia de un gran número de técnicas que las personas pueden utilizar de forma independiente, lo que puede ayudar a la persona con alucinaciones auditivas a sentirse involucrada en el manejo de su propia atención. Los resultados de estos ensayos no demuestran que las técnicas de distracción tengan efectos considerables, pero sólo hay disponibles unos pocos estudios pequeños.
  2. Médicos
    Los médicos pueden considerar que las técnicas de distracción, como complemento de la atención estándar, merecen que se les dedique tiempo y esfuerzo siempre que los pacientes están interesados en probarlas. Dado que no hay evidencia a favor o en contra de sus efectos, es posible que los médicos deseen organizar su propio estudio.
  3. Gestores
    Como siempre, los gestores y patrocinadores de servicios deben sopesar los costos de la atención sanitaria con los beneficios de este tratamiento para las personas con esquizofrenia. Pueden considerar que los recursos necesarios para implementar adecuadamente las técnicas de distracción podrían emplearse mejor de otra manera. Sin embargo, si se pudiera demostrar claramente que las personas se benefician, las técnicas de distracción podrían implementarse en las unidades de internación y entre los pacientes ambulatorios a un costo relativamente bajo. Se necesita un estudio definitivo.

Implicaciones para la investigación

  1. Consideraciones generales
    Si se hubieran respetado las recomendaciones del CONSORT, publicadas por primera vez en 1996 (Begg 1996, Moher 2001), para el informe de los estudios incluidos y de por lo menos uno de los ensayos excluidos (Haddock 1998), habría más datos para presentar y se tendría un panorama más claro de los efectos de estas técnicas. Sin duda, los estándares del CONSORT para el informe de los estudios futuros ayudarán a reducir algunos de los problemas y esfuerzos malgastados observados. De hecho, muchos de los datos importantes en los estudios incluidos se informaron de un modo tan deficiente que sería comprensible que los médicos, los patrocinadores y los destinatarios de la atención se sintieran decepcionados por los investigadores.
  2. Consideraciones específicas
    2.1Datos de pacientes individuales
    Este trabajo sería más informativo si se hubiera contado con más datos de pacientes individuales.

2.2 Futuras versiones de esta revisión
Futuras actualizaciones de esta revisión deberían poder incluir, por lo menos, los dos nuevos ensayos sobre las técnicas de distracción que ya se han identificado.

2.3 Futuros ensayos
Aún se justifica la realización de ensayos amplios, sencillos, adecuadamente diseñados e informados. Todos los datos de esta revisión son inestables y sería necesario realizar un estudio pragmático de gran tamaño para resolver las discusiones acerca de la utilidad de este tratamiento ampliamente utilizado. Los criterios de inclusión deberían ser amplios, las intervenciones accesibles y los resultados claros y bien informados.

Todos los estudios incluidos se centraron principalmente en la mejoría del estado mental para evaluar los efectos de las técnicas de distracción. Se recomienda investigar otros resultados en los ensayos futuros, como el funcionamiento general, la conducta, la satisfacción, el compromiso con el servicio y los efectos adversos. Si se dispusiera de datos de seguimiento más completos, se tendría un panorama más preciso del efecto residual de las técnicas de distracción en el curso de la enfermedad. Sin embargo, es preciso que tales mediciones sean fácilmente comprensibles para todos los que utilicen esta investigación y que se informen tanto los datos binarios como los datos continuos. La recopilación de datos debe permitir las evaluaciones económicas (efectividad en función de los costos y beneficio en función de los costos) de las dos estrategias de intervención comparadas.

Antecedentes

La esquizofrenia afecta aproximadamente al 1% de la población (Leff 1991) y la mayoría de las personas que la sufren presenta alucinaciones auditivas (Dawber 1997). Los fármacos neurolépticos o antipsicóticos tienden a ser el tratamiento inicial para enfermedades como la esquizofrenia. Sin embargo, entre el 5% y el 25% de las personas con esta enfermedad no responde favorablemente a los fármacos (Brenner 1992, Haddock 1996).

Se ha descubierto que las intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo‐conductual para la psicosis, producen respuestas en cerca del 50% de las personas (Kuipers 1997), aunque no está claro cuáles son los elementos del tratamiento que promueven esta mejoría (Garety 1997). Durante la última década, la utilización de una técnica cognitivo‐conductual específica, el reforzamiento de las habilidades de afrontamiento (Coping Skills Enhancement), se ha consolidado como método para ayudar a los enfermos a afrontar la audición de voces o los pensamientos intrusivos (Brooker 2001, James 1983). Las técnicas de distracción pueden formar parte del reforzamiento de las habilidades de afrontamiento y, según cuál tratamiento sea el más beneficioso para la persona con esquizofrenia, ofrecen diversas maneras para desviar la atención de las voces (Sullivan 1997).

Las técnicas de distracción tienden a clasificarse en tres categorías: estrategias cognitivas, conductuales y fisiológicas (Falloon 1981). Sin embargo, estas categorías no son excluyentes entre sí.

  1. Cognitivas: Ejercicios vocales, p.ej. leer un libro en voz alta o contar objetos puede reducir la duración, el volumen y la claridad de las voces (Tarrier 1987, Margo 1981). Es posible que cuanto más significativa sea la distracción, mejor sea el efecto (Stuart 1991), o que las actividades que incluyen señalar objetos ayuden a reducir los efectos de las voces (James 1983). El tarareo también puede resultar útil (Green 1990). Existe cierta evidencia de que la interrupción del pensamiento, como técnica para controlar las alucinaciones, podría ser beneficiosa (Allen 1985), así como concentrarse en las alucinaciones y describirlas en detalle. Otras técnicas cognitivas incluyen conversar con las voces (Falloon 1981) y responder sólo a las que sean agradables (Romme 1989). Se cree que estas técnicas proporcionan el dominio del paciente sobre las voces (Rutner 1969). A través de la auto monitorización los pacientes pueden lograr discernimiento y control y buscar razones alternativas de las alucinaciones auditivas (Dawber 1997, Holland 1999).
  2. Conductuales: Las actividades sociales se incluyen dentro de las estrategias conductuales. Los hombres suelen preferir técnicas en donde trabajen más aislados, en tanto que las mujeres suelen elegir actividades más interactivas (Bucchanan 1993). Los pacientes pueden elegir interactuar entre ellos o con el personal, o trabajar aislados. Las estrategias sugeridas incluyen realizar un esfuerzo consciente para desviar la atención de las voces, como leer o dar un paseo.
  3. Fisiológicas: La relajación, sin técnicas de imaginación, puede reducir la ansiedad. La técnica de imaginación puede resultar exasperante, ya que las personas con esquizofrenia pueden tener dificultades para distinguir entre los estímulos internos y los externos (Harding 1996). Sin embargo, se puede incitar a la persona con esquizofrenia a que proporcione sus propias imágenes y de esa manera retenga el control (Harding 1996, Holland 1999). La utilización de tapones para los oídos en el oído dominante puede ser beneficiosa (Kingdon 1991). También se ha probado el efecto de salir a correr o utilizar una bicicleta fija (Falloon 1981). Los equipos estéreo de música personales (con una variedad de música disponible) pueden ser beneficiosos para algunas personas. Ciertamente, se ha descubierto que la música ayuda a algunos pacientes (Tarrier 1987).

Se cree que el personal de enfermería utiliza con frecuencia algunas de estas técnicas, pero no se encontraron encuestas que confirmen esta suposición. Para apoyar los esfuerzos y la intuición del personal de enfermería, es importante realizar un revisión sistemática de los resultados de las investigaciones apropiadas (Fowler 1995, Garety 1997).

Objetivos

Examinar los efectos clínicos de las técnicas de distracción para las personas con esquizofrenia o enfermedades símil‐esquizofrenia.

Métodos

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes. Se incluyeron en un análisis de sensibilidad los ensayos descritos como de doble ciego, pero que no informaron si el estudio fue aleatorio. De no observarse diferencias sustanciales en los resultados principales (consultar «Tipos de medidas de resultado») al agregar estos estudios, éstos se incluyeron en el análisis final. En caso de registrarse una diferencia sustancial, sólo se utilizaron los ensayos claramente aleatorios y se describieron en el texto los resultados del análisis de sensibilidad. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios, como los que realizaron la asignación por días alternos de la semana.

Tipos de participantes

Personas con diagnóstico de esquizofrenia o enfermedades símil‐esquizofrenia mediante cualquier criterio. Se incluyeron los ensayos en los que estaba implícito que la mayoría de los participantes tenía una enfermedad mental grave, probablemente esquizofrenia. No se excluyeron ensayos sobre la base de la edad, la nacionalidad o el sexo de los participantes. Se incluyeron ensayos en los cuales los participantes presentaran enfermedad de cualquier tiempo de duración y recibieran tratamiento en cualquier tipo de contextos de tratamiento.

Tipos de intervenciones

  1. Técnicas de distracción de cualquier duración, como tratamiento adyuvante para la esquizofrenia o enfermedades símil‐esquizofrenia, independientemente de las otras intervenciones utilizadas (p.ej. medicación, hospitalización, terapia de resolución de problemas, psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitivo‐conductual, terapia familiar o psicoterapia psicodinámica).

En esta revisión, las técnicas de distracción se consideraron estrategias de afrontamiento que incluyen métodos para desviar la atención. Puede tratarse de una técnica de distracción pasiva, como mirar televisión, escuchar música, utilizar auriculares o practicar relajación. Alternativamente, la distracción puede involucrar actividades como tocar un instrumento, escribir, leer, practicar jardinería, caminar o realizar cualquier tipo de ejercicio. Otras técnicas de distracción incluyen la indulgencia (comer, fumar, beber), la socialización, la supresión de pensamientos no deseados y la resolución de problemas para los eventos futuros. Se ha sugerido que todas las técnicas de distracción se relacionan con la atención (Carr 1988). En esta revisión, se utilizará como base la desviación de la atención de las alucinaciones como factor decisivo para determinar si se utilizó una técnica de distracción.

  1. Atención convencional
    Este es el tipo de atención que una persona recibiría habitualmente si no se la hubiera incluido en el ensayo de investigación. Incluye intervenciones como medicación, hospitalización, utilización del personal de enfermería psiquiátrico comunitario u hospital de día.
  2. Tratamientos biológicos
    Incluyen medicación y cualquier otra intervención médica utilizada.
  3. Otros tratamientos psicológicos
    Por ejemplo, terapia de resolución de problemas, psicoeducación, terapia cognitivo‐conductual, terapia familiar o psicoterapia psicodinámica.
  4. Tratamientos sociales
    Incluyen los entrenamientos en habilidades sociales y para la vida.

Tipos de medida de resultado

  1. Muerte ‐ suicidio y causas naturales
  2. Estado global
    2.1 Recaída
    2.2 Tiempo transcurrido hasta la recaída
    2.3 Sin cambios clínicamente importantes en el estado global
    2.4 Ningún cambio en el estado global
    2.5 Puntuación promedio del estado general al final del estudio
    2.6 Cambio promedio en las puntuaciones del estado general
    2.7 Sin reducción de la medicación
    2.8 Aumento de la medicación
  3. Resultados del servicio
    3.1 Hospitalización
    3.2 Tiempo transcurrido hasta la hospitalización
  4. Estado mental
    4.1 Sin cambio clínicamente importante en el estado mental general*
    4.2 Ningún cambio en el estado mental general
    4.3 Puntuación promedio del estado mental general al final del estudio
    4.4 Cambio promedio en las puntuaciones del estado mental general
    4.5 Sin cambio clínicamente importante en los síntomas específicos (alucinaciones auditivas)*
    4.6 Ningún cambio en los síntomas específicos
    4.7 Puntuación promedio de los síntomas específicos al final del estudio
    4.8 Cambio promedio en las puntuaciones de los síntomas específicos
  5. Abandono temprano del estudio
    5.1 Por cuestiones específicas
    5.2 Por cuestiones generales
  6. Funcionamiento general
    6.1 Sin cambio clínicamente importante en el funcionamiento general
    6.2 Ningún cambio en el funcionamiento general
    6.3 Puntuación promedio del funcionamiento general al final del estudio
    6.4 Cambio promedio en las puntuaciones del funcionamiento general
    6.5 Ningún cambio clínicamente importante en los aspectos específicos del funcionamiento, como aptitudes sociales o de vida
    6.6 Ningún cambio en los aspectos específicos del funcionamiento, como aptitudes sociales o de vida
    6.7 Promedio de aspectos específicos del funcionamiento, como las habilidades sociales o para la vida, al final del estudio
    6.8 Cambio promedio en los aspectos específicos del funcionamiento, como las habilidades sociales o para la vida
  7. Conducta
    7.1 Ningún cambio clínicamente importante en la conducta general
    7.2 Ningún cambio en la conducta general
    7.3 Puntuación promedio de la conducta general al final del estudio
    7.4 Cambio promedio en las puntuaciones de la conducta general
    7.5 Ningún cambio clínicamente importante en los aspectos específicos de la conducta
    7.6 Ningún cambio en los aspectos específicos de la conducta
    7.7 Promedio de los aspectos específicos de la conducta al final del estudio
    7.8 Cambio promedio en los aspectos específicos de la conducta
  8. Efectos adversos
    8.1 Sin efectos adversos generales clínicamente importantes
    8.2 Sin efectos adversos generales
    8.3 Puntuación promedio de los efectos adversos generales al final del estudio
    8.4 Cambio promedio en las puntuaciones de los efectos adversos generales
    8.5 Sin cambios clínicamente importantes en los efectos adversos específicos
    8.6 Ningún cambio en los efectos adversos específicos
    8.7 Puntuación promedio de los efectos adversos específicos al final del estudio
    8.8 Cambio promedio en los efectos adversos específicos
  9. Compromiso con los servicios
    9.1 Sin compromisos clínicamente importantes
    9.2 Ningún compromiso
    9.3 Puntuación promedio del compromiso al final del estudio
    9.4 Cambio promedio en las puntuaciones del compromiso
  10. Satisfacción con el tratamiento
    10.1 Insatisfacción del destinatario de la atención con el tratamiento
    10.2 Puntuación promedio de satisfacción del destinatario de la atención
    10.3 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción del destinatario de la atención
    10.4 Cuidador no satisfecho con el tratamiento
    10.5 Puntuación promedio de satisfacción del cuidador
    10.6 Cambio promedio en las puntuaciones de satisfacción del cuidador
  11. Calidad de vida
    11.1 Ningún cambio clínicamente importante en la calidad de vida
    11.2 Ningún cambio en la calidad de vida
    11.3 Puntuación promedio de la calidad de vida al final del estudio
    11.4 Cambio promedio en las puntuaciones de la calidad de vida
    11.5 Ningún cambio clínicamente importante en los aspectos específicos de la calidad de vida
    11.6 Ningún cambio en los aspectos específicos de la calidad de vida
    11.7 Promedio de los aspectos específicos de la calidad de vida al final del estudio
    11.8 Cambio promedio en los aspectos específicos de la calidad de vida
  12. Resultados económicos
    12.1 Costos directos
    12.2 Costos indirectos

* Variables de Resultado principales de interés

Todas las variables de resultado se informaron a corto plazo (hasta 12 semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largo plazo (más de 26 semanas).

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

  1. Búsqueda electrónica
    1.1 Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (en octubre de 2003) con la frase:

{
[thought‐stop* or (coping* and strateg*) or self monitoring* or reading* or earplug* or stereo* or distract* or thought‐block* or (thought and block*) or (thought and stop*) or headphone* or (head and phone*) or socialis* or diversion* or *coping* or (passive and diversion) or suppre* in title or *thought‐stop* or diversion* or *coping* or *self monitoring* or *reading* or (coping* and strateg*) or (passive and diversion) or *earplug* or *stereo* or *distract* or *thought‐block* or (thought and block*) or (thought and stop*) or headphone* or (head and phone*) or socialis* or suppre* in abstract or index terms of REFERENCE] or [Action Oriented Group Therapy or Active Learning or Activity Group or active group or Ambulant Group Therapy or Ambulatory Care or Bioenergetic Exercise Treatment or Biofeedback or Bodily Awareness Techniques or Brief Patient Education or Censure / Punishment or Communication or Companion Program or Concept Formation or Conversation or Conversation Skills Training or Coping Oriented Group Psychotherapy or Cues or Dance Therapy or Decision Making or Didactic Instruction or Discrimination Learning or Discussion or Discussion Group or Education or Enhanced Learning or Enhanced Psychosocial and Pharmacological Treatment or Exercise Therapy or Experimental Problem Solving Treatment Group or Feedback or Film in Cognitive Behavioral Therapy or Game or Goal‐Directed Group or Gradual Vocational Program or Group Living or Group Psychoeducation or Group Work Conditions or High Expectation Environment or Homework or Human Relations Training Program or Imitation Learning or Interaction Group or Interaction With Others or Interpersonal Problem‐Solving Group or Interpersonal Skills Training or Leisure Activities or Life Skills Training or Low Expectation Environment or Management of Symptoms with Behavior Therapy or Milieu Therapy or Mind‐Body Relations or Modeling on Behavior Therapy or Modular Skills Training or Movement Therapy or Multimedia Computer Study or Music Therapy or Need‐Based Intervention or Non‐Contingent Reinforcement or Other Contact with mentally ill person or Other Educational Video or Other Interactive‐Behavioural Training or Other Modified Morita Therapy or Other Random Episode Silent Thought (REST) or Other Symptom group management or Physical Activities or Physical Contact Therapy or Play Therapy or Psychiatric Somatic Therapies or Reading or Reading in Behavior Therapy or Reality Orientation or Reasoned Action Group or Recreation or Relaxation* or Religion or Remotivation Group or Scaffolding Instruction or Semantic Elaboration or Singing or Social Activity Group or Social Milieu Therapy or Social Skills Training or Social Support or Socioenvironmental Therapy or Socioenvironmental Therapy or Sociotherapy or Stress Management or Structured Learning Therapy or Supportive* or Thought Stopping in Behavior Therapy or Training in Community Living Model or Verbal Conditioning or Verbal Material or Verbal Oriented Therapy or Vicarious Therapy Pretraining or Video recording or Vigilance Training or Vocational Education or Work Therapy]}

El registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia se basa en búsquedas periódicas en BIOSIS Inside, CENTRAL; CINAHL; EMBASE; MEDLINE y PsycINFO; búsquedas manuales en publicaciones periódicas relevantes y en actas de congresos, y búsquedas en diversas fuentes de literatura de referencia. En el módulo del Grupo, se ofrece una descripción detallada.

  1. Búsqueda de referencias
    También se revisaron las referencias de todos los estudios identificados, incluidos y excluidos, para obtener más estudios.
  2. Búsqueda manual
    En caso de que una publicación periódica hubiera publicado más estudios relevantes que otras, se habría realizado una búsqueda manual que abarcara la última década para identificar informes adicionales, si dicha búsqueda todavía no se hubiera realizado. También se realizaron búsquedas en The Conference on Self Management of Schizophrenia para obtener estudios relevantes.
  3. Contacto personal
    Se estableció contacto con los autores de los estudios relevantes incluidos para solicitar la reseña de otras fuentes de información importantes.

Obtención y análisis de los datos

  1. Selección de ensayos
    Los revisores, Charlotte Crawford‐Walker (CC‐W) y Adrian King (AK), examinaron de forma independiente las citas identificadas mediante la búsqueda. Se identificaron los resúmenes potencialmente relevantes y se solicitaron los documentos completos para reevaluar su inclusión y su calidad metodológica. Se discutieron e informaron todas las discrepancias.
  2. Evaluación de la calidad
    Cada revisor asignó los ensayos a tres categorías de calidad, como se describe en el Manual de la Colaboración Cochrane (Clarke 2002). Cuando surgieron discrepancias con respecto a qué categoría asignar a un ensayo, se procuró llegar a un acuerdo mediante discusión. Cuando esto no fue posible y se requirió más información para definir la categoría de un ensayo, no se introdujeron los datos y el ensayo se agregó a la lista de pendientes de evaluación. Sólo se incluyeron en la revisión aquellos ensayos asignados a las categorías A o B.
  3. Manejo de los datos
    3.1 Extracción de los datos
    Los datos también se extrajeron de forma independiente y, cuando se necesitó aclaración adicional, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener los datos faltantes.

3.2 Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)
Se excluyeron los datos de los estudios que registraron pérdidas durante el seguimiento superiores al 50% en cualquiera de los grupos (esto no incluye el resultado de «abandono prematuro del estudio»). En los estudios con una tasa de abandono menor al 50%, se consideró que las personas que abandonaron prematuramente habían presentado un resultado negativo, con excepción del evento de muerte. Se analizó la repercusión de incluir estudios con tasas altas de abandono (25% al 50%) en un análisis de sensibilidad. Si la inclusión de los datos de este último grupo daba como resultado un cambio sustancial en la estimación del efecto, dichos datos no se agregaron a los ensayos con menos deserción, sino que se presentaron aparte.

  1. Análisis de los datos

4.1 Datos binarios
Para los resultados binarios, se calculó una estimación estándar del riesgo relativo (RR) con el modelo de efectos aleatorios y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible, se calculó también el número necesario a tratar o dañar (NNT/D) y su intervalo de confianza (IC) del 95% mediante Visual Rx (http://www.nntonline.net/), que tiene en cuenta la tasa de eventos en el grupo control relevante. Si se registró heterogeneidad (consultar la sección 5), se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

4.2 Datos continuos

4.2.1 Datos asimétricos: los datos continuos sobre los resultados clínicos y sociales suelen no presentar una distribución normal. Para evitar el peligro de aplicar pruebas paramétricas a datos no paramétricos, se aplicaron los siguientes estándares a todos los datos antes de su inclusión: (a) las desviaciones estándar y medias se informaban en el documento o podían obtenerse de los autores; (b) cuando una escala comenzaba con un número finito (como cero), la desviación estándar multiplicada por dos era menor a la media ya que, de lo contrario, es improbable que la media sea una medida apropiada de distribución central (Altman 1996)). Se puede aplicar esta regla a las puntuaciones de las escalas utilizadas , que suelen tener un comienzo y un final finitos.

4.2.2 Estadísticos de resumen: para los resultados continuos, se estimó la diferencia de medias ponderada (DMP) entre los grupos. Nuevamente, si se registró heterogeneidad (consultar la sección 5), se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

4.2.3 Escalas válidas: se incluyeron los datos continuos de las escalas de calificación sólo si dicho instrumento de medición había sido descrito en una publicación periódica revisada por pares y consistía en un autoinforme o era completado por un evaluador independiente o un familiar (no por el terapeuta). (Marshall 2000).

4.2.4 Datos de final del estudio versus datos de cambio: cuando fue posible, se presentaron los datos de final del estudio y, cuando estuvieron disponibles tanto los datos de final del estudio como los de cambio para los mismos resultados, se informaron sólo los primeros en esta revisión.

4.2.5 Ensayos por grupos (cluster trials): los estudios utilizan cada vez más la «asignación al azar por grupos» (como la asignación al azar por médico o lugar de práctica), pero el análisis y la combinación de los datos agrupados plantean ciertos problemas. En primer lugar, los autores suelen no dar cuenta de la correlación intraclase en los estudios agrupados, lo cual lleva a un error en la «unidad de análisis» (Divine 1992), que determina que los valores de p sean falsamente bajos, los intervalos de confianza excesivamente estrechos y la significación estadística sobrestimada. Esto causa errores de tipo I (Bland 1997; Gulliford 1999).

Cuando los estudios primarios no dieron cuenta del agrupamiento, los datos se presentaron en una tabla con un asterisco (*) para indicar la presencia de un probable error en la unidad de análisis. En las futuras versiones de la presente revisión, se intentará establecer contacto con los primeros autores de los estudios para obtener los coeficientes de correlación intraclase de los datos agrupados y para realizar los ajustes mediante métodos aceptados (Gulliford 1999). Para los casos en los que el agrupamiento se ha incorporado al análisis de los estudios primarios, estos datos también se presentarán como si fueran de un estudio aleatorio sin agrupamiento, pero se ajustarán en función del efecto del agrupamiento.

Según el asesoramiento estadístico recibido, los datos binarios, de acuerdo con la manera en que se presentan en un informe, deberían dividirse según el «efecto del diseño». Esto se calcula mediante el número medio de participantes por grupo (m) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) como Efecto del diseño = 1+[m‐1]*CCI) (Donner 2002). Si no se informó el CCI, se supuso que fue 0,1 (Ukoumunne 1999).

Si los estudios agrupados se hubieran analizado adecuadamente con los coeficientes de correlación intraclase y se hubieran documentado en el informe los datos relevantes, la síntesis con otros estudios habría sido posible mediante el uso de la técnica de la varianza inversa genérica.

  1. Investigación de la heterogeneidad
    En primer lugar, se consideraron todos los estudios incluidos en cualquier comparación para estimar la heterogeneidad clínica. Luego se revisaron los gráficos para investigar la posibilidad de heterogeneidad estadística. La inspección se complementó con la utilización de la estadística de I cuadrado. Este estadístico proporciona una estimación del porcentaje de inconsistencia atribuido al azar. En los casos en que la estimación de I cuadrado incluyó el 75%, este hecho se interpretó como prueba de un nivel alto de heterogeneidad (Higgins 2003). En dicho caso, los datos no se combinaron sino que se presentaron por separado y se investigaron los motivos de la heterogeneidad.
  2. Investigación del sesgo de los estudios pequeños
    Los datos de todos los estudios incluidos se introdujeron en un gráfico de distribución en embudo (funnel graph) del efecto del ensayo contra tamaño del ensayo con el fin de investigar la probabilidad de sesgo de publicación evidente (Davey 1997).
  3. Análisis de sensibilidad
    La inclusión de los datos correspondientes a los estudios con asignación al azar implícita en lugar de explícita, y de los datos de los estudios con tasas altas de deserción se analizó en un análisis de sensibilidad (variables de resultado principales solamente).
  4. Consideraciones generales
    Cuando fue posible, los datos se introdujeron de manera tal que el área a la izquierda de la línea de ausencia de efecto indicara un resultado favorable para las técnicas de distracción.

Resultados

Descripción de los estudios

  1. Resumen de los resultados de la búsqueda
    La búsqueda identificó 296 resúmenes, de los cuales 37 correspondían a estudios potencialmente elegibles. De estos 37 estudios, 30 no cumplieron con los criterios de inclusión, dos no estaban completos y cinco se pudieron incluir. Para obtener descripciones detalladas de los estudios, consulte las tablas de estudios incluidos y excluidos.
  2. En espera de evaluación
    No existen estudios a la espera de evaluación.
  3. Estudios en curso
    Se identificaron dos estudios en curso. Adams 2000 es un ensayo supuestamente en curso. Es un ensayo controlado aleatorio que investiga los efectos del ejercicio sobre los síntomas de las personas con esquizofrenia. Se cree que no se trata de un estudio amplio y se desconoce la fecha de finalización. Haddock 2000 describe un estudio que investiga los efectos de la terapia cognitivo‐conductual, que incluye técnicas de distracción, en las personas con diagnóstico de esquizofrenia y problemas de abuso de sustancias o alcohol. No se sabe con certeza cuándo finalizará este estudio ni su tamaño proyectado.
  4. Estudios excluidos
    Actualmente hay 30 estudios excluidos, de los cuales siete no eran aleatorios. De estos siete, uno era una descripción de los servicios, otro presentaba un procedimiento de asignación incierto, dos basaron la asignación en la observación clínica y otro en el orden de ingreso al hospital, uno equiparó a las personas en los grupos de intervención y control, y uno aplicó los mismos estímulos a todos los participantes. De los 23 estudios aleatorios excluidos, 15 no estudiaron exclusivamente las técnicas de distracción, incluidos siete sobre cursos de entrenamiento en habilidades de afrontamiento y algunos sobre grupos sociales y psicoeducación. La mitad de los estudios restantes fueron potencialmente elegibles para la inclusión pero no ofrecieron datos utilizables.
  5. Estudios incluidos
    Se identificaron sólo cinco estudios de técnicas de distracción elegibles para la inclusión.

5.1 Duración
Cuatro de los estudios sólo estudiaron los resultados del seguimiento a corto plazo, es decir, <12 semanas. Los estudios tuvieron una duración de cuatro semanas, seis semanas, ocho semanas y tres meses, respectivamente. Sólo un estudio incluyó un seguimiento a largo plazo, con una duración de seis meses.

5.2 Participantes y ámbito de estudio
Tres de los cinco estudios se realizaron en EE.UU., uno en Canadá y uno en el Reino Unido. Todos los participantes recibieron diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo con los criterios del DSM. Dos ensayos reclutaron pacientes adultos ambulatorios y tres estudios reclutaron enfermos hospitalizados. Buccheri 1996 reclutó pacientes ambulatorios que presentaban alucinaciones auditivas diariamente, y Cole 1997 incluyó pacientes internados que participaban de un programa de rehabilitación. Lamontagne 1983 reclutó personas previamente hospitalizadas durante un período superior a los seis meses, con una estancia hospitalaria promedio de seis años. Medalia 2000 reclutó personas que habían estado hospitalizadas durante un período mínimo de seis semanas. Tarrier 1993 fue el único estudio realizado en el Reino Unido que incluyó pacientes ambulatorios con alucinaciones auditivas de al menos seis meses de duración.

5.3 Tamaño del estudio
Ningún estudio describió un cálculo de poder estadístico antes del ensayo. Los ensayos, por orden de tamaño creciente, son Buccheri 1996 (17), Lamontagne 1983 (20), Tarrier 1993 (27), Medalia 2000 (60) y Cole 1997 (62)

5.4 Intervenciones
En Buccheri 1996, la intervención consistió en que cada participante aprendiera una técnica de distracción por semana, que luego practicaría dos veces al día. Se enseñó una técnica nueva cada semana. Cole 1997 utilizó el ejercicio como una técnica de distracción. Tanto el grupo experimental como el de control participaron en el «Programa de hospitalización parcial». No hay más detalles disponibles acerca de las implicancias de este programa. La técnica de distracción utilizada por Lamontagne 1983 fue la interrupción del pensamiento; se brindaron clases donde se enseñaba cómo interrumpir el pensamiento y se alentó a los participantes a que practicaran las técnicas entre una clase y otra. Medalia 2000 utilizó el entrenamiento de la atención mediante un ordenador como técnica de distracción, y un grupo control que miraba documentales, otra técnica reconocida. Tarrier 1993 utilizó el Reforzamiento de las habilidades de afrontamiento, que es una técnica de distracción específica que incluye el cambio en el foco de la atención, estrategias conductuales y estrategias fisiológicas, como se analizó en las bases de la revisión.

5.5 Variables de Resultado
Todos los estudios informan sobre variables de resultado a corto plazo. Algunos datos se presentaron exclusivamente como enunciados, gráficos o tablas, sin informar las desviaciones estándar o los errores estándar. Las cifras brutas no estuvieron disponibles en algunos casos.

5.5.1 Consideraciones generales
la varaible «abandono prematuro del estudio» fue la única que se pudo extraer de los cinco estudios.

5.5.1.2 Resultados continuos
A continuación, se describen los detalles de las escalas que proporcionaron datos utilizables para esta revisión. Los motivos de la exclusión de los datos de otras escalas se describen en la columna de resultados de la tabla de»Características de los estudios incluidos».

5.5.2 Escalas del estado mental y funcionamiento general

Brief Psychopathological Rating Scale (BPRS, Escala breve de calificación psicopatológica) (Overall 1962)
Es una escala breve de calificación que se utiliza para evaluar la severidad de una serie de síntomas psiquiátricos, incluidos los síntomas psicóticos. Consta de 16 items, cada uno de los cuales se define en una escala de siete puntos que van desde «ausente» (0) hasta «extremadamente severo» (6).

Present State Examination (PSE, Examen del estado actual (Wing 1974)
Es una escala calificada por un médico que evalúa el estado mental. Se califican 140 items sobre los síntomas y se los combina para dar lugar a diversas puntuaciones de síndromes y subsíndromes. Las puntuaciones más altas indican mayor deterioro clínico.

5.5.3 Variables de Resultado faltantes
No hubo datos disponibles sobre el estado global, los resultados del servicio, el funcionamiento general, la conducta, los efectos adversos, el compromiso con el servicio, la calidad de vida o los resultados económicos.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

  1. Asignación al azar
    Ningún estudio se incluyó en la categoría de calidad A. Todos cumplieron con los criterios para la categoría B (riesgo de sesgo moderado). Esto significa que cada uno de los estudios sencillamente afirmó haber realizado la asignación al azar, sin garantizarle al lector que se haya procurado ocultarles a todos el orden de la asignación.
  2. Cegamiento
    Los investigadores eran conscientes de la posibilidad de introducir sesgo del observador al no cegar a los evaluadores con respecto al grupo al que se asignaban las personas. Ninguno de los estudios describió el proceso de cegamiento detalladamente. A pesar de la considerable dificultad implicada en el cegamiento, el estudio de Lamontagne 1983 fue el único que cegó a las enfermeras asistentes en la investigación que realizaron las evaluaciones de los participantes. Ningún estudio probó la integridad del cegamiento.
  3. Seguimiento
    En términos generales, los motivos del abandono de los estudios fueron bien informados, aunque no se monitorizó a los pacientes que abandonaron prematuramente el tratamiento para obtener los datos necesarios para un análisis completo del tipo intención de tratar (intention‐to‐treat).

Efectos de las intervenciones

  1. La búsqueda
    La búsqueda inicial identificó 296 citas. Fue posible incluir sólo cinco de ellas en la revisión. Se estableció contacto con los autores para obtener información adicional vinculada a los estudios, pero las respuestas fueron limitadas. También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos para identificar otros trabajos relevantes, pero no se pudieron identificar más estudios para la inclusión.
  2. COMPARACIÓN 1: TÉCNICA DE DISTRACCIÓN + ATENCIÓN ESTÁNDAR VERSUS PROMOCIÓN DE LA SALUD + ATENCIÓN ESTÁNDAR

2.1 Estado mental
Sólo un estudio proporcionó datos utilizables sobre el estado mental (Medalia 2000). No pareció haber diferencias significativas en cuanto a la respuesta al tratamiento a corto plazo, de acuerdo con la puntuación final de la BPRS, entre el entrenamiento de la atención mediante un ordenador y los documentales de la National Geographic (n=60; DM 1,60; IC: ‐0,49 a 3,69). Tarrier 1993 también utilizó la BPRS para calcular la puntuación total de la severidad de los síntomas, así como el PSE para contar el número de síntomas, en un grupo de Reforzamiento de habilidades de afrontamiento y un grupo de Resolución de problemas a las seis y a las 26 semanas; observó que estas cifras no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos casos. Los datos fueron demasiado asimétricos como para representarlos gráficamente.

2.2 Abandono temprano del estudio
Cuatro estudios informaron sobre datos a corto plazo (cero a 12 semanas) y uno ofreció datos a largo plazo. Cerca del 30% de las personas incluidas en estos estudios los abandonaron antes de su finalización. No se observó ninguna ventaja significativa de las técnicas de distracción en comparación con la promoción de la salud, ya fuera a corto plazo (n=159; 5 ECA; CR 1,02; IC: 0,68 a 1,55) o en períodos más prolongados (CR 2,40; IC: 0,28 a 20,24). Al considerar cualquier período de tiempo, no se observó ninguna diferencia clara en el número de pacientes que abandonaron el estudio después de ser asignados al azar a los grupos de intervención o control (n=186; 5 ECA; CR 1,08; IC: 0,72 a 1,63).

2.3 Variables de Resultado faltantes
No se encontraron datos sobre el estado global, los resultados del servicio, el funcionamiento general, la conducta, los efectos adversos, el compromiso con el servicio, la calidad de vida o los resultados económicos.

Discusión

  1. La búsqueda
    Se realizó una búsqueda electrónica exhaustiva. Sin embargo, es perfectamente factible que, a pesar de estos esfuerzos, no se hubieran identificado algunos estudios. Salvo contadas excepciones, cada base de datos proporcionó algunos pocos informes únicos más para inspeccionar. No obstante, dados los métodos de búsqueda empleados, se considera improbable que no se hubiera identificado cualquier estudio amplio.
  2. COMPARACIÓN 1: TÉCNICA DE DISTRACCIÓN + ATENCIÓN ESTÁNDAR VERSUS PROMOCIÓN DE LA SALUD + ATENCIÓN ESTÁNDAR

2.1 Estado mental
Los investigadores dedicaron tiempo y esfuerzo a la calificación del estado mental con varias escalas. Los esfuerzos de los involucrados en los ensayos de Buccheri 1996, Cole 1997 y Lamontagne 1983 fueron completamente inútiles, ya que todos los datos para esta variable resultaron inutilizables, y sólo algunos de los datos del estado mental en Tarrier 1993 se pudieron reproducir para esta revisión. No parece correcto que se derrochen los esfuerzos realizados por los investigadores y los participantes; el informe más claro de los datos podría ayudar en gran medida a garantizar que los resultados puedan utilizarse y brindar información para la atención futura. La impresión general sugiere que las técnicas de distracción no producen efectos significativos sobre el estado mental. Sin embargo, la escasez de datos no permite establecer conclusiones definitivas.

2.2. Abandono temprano del estudio
Cerca del 30% de los participantes abandonaron los estudios antes de su finalización, incluso los de duración muy breve. Este resultado es similar al de muchos estudios recientes con fármacos (Thornley 1998). Parece que ésta es una tasa alta de deserción, aunque algunos estudios tuvieron un número mucho mayor que otros de participantes que abandonaron el estudio (Cole 1997, Buccheri 1996). Las técnicas de distracción no parecieron promover ni limitar el abandono prematuro de los estudios. Podría argumentarse que las técnicas de distracción no lograron comprometer a los participantes en los estudios de una manera más significativa que las actividades de control. Resulta imposible especular acerca de si ciertas técnicas de distracción tienen más probabilidad que otras técnicas de mantener a las personas comprometidas en el largo plazo.

2.3 Variables de Resultado faltantes
De las 12 clases generales de variables de resultado especificadas antes de la revisión, sólo se identificaron datos para dos de ellas: el estado mental y el abandono prematuro del estudio. Si bien el estado mental fue el resultado principal para esta revisión, resulta desalentador que no hubiera datos disponibles para otras medidas de resultado. Algunos estudios incluidos evaluaron otros resultados, pero estos no se reportaron en los resultados de los ensayos. Lamontagne 1983 utilizó una escala para la conducta (NOSIE) y también procuró medir el funcionamiento general a través del contacto social (MACC II). Los resultados de estas escalas no estuvieron disponibles. Buccheri 1996 omitió describir muchos de los resultados en su publicación, y los revisores no lograron obtener datos brutos a pesar de los considerables esfuerzos para establecer contacto con los autores. Cole 1997 informó sobre algunos datos utilizables en el informe de su ponencia pero, debido al alto número de abandonos prematuros del estudio, los resultados no se pudieron utilizar. Por último, Haddock 1998 procuró recopilar datos sobre otras medidas de resultado diferentes al estado mental y la deserción, pero no informó sobre el número de personas asignadas a cada grupo. No se han recibido respuestas de los autores (consultar los estudios excluidos).

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