Texto publicado originalmente en Mad in the UK el 27/10/2020. Nos parece de una absoluta pertinencia dentro de los debates actuales sobre la relación entre psiquiatría y sufrimiento psíquico. La traducción ha sido realizada por Javier Díaz Pintado.
En una reciente entrevista del Psychiatric Times a Lucy Johnstone,1 el entrevistador hizo algo inusual: solicitó una aclaración a dos psiquiatras que ella había mencionado en la entrevista. Estas «aclaraciones» se publicaron posteriormente al final de la entrevista. Uno de estos psiquiatras, el reputado profesor Robin Murray, concluyó lo siguiente:
«Por desgracia, parece que algunos psiquiatras se han quedado atrapados en el periodo Jurásico, donde emplean sus energías en despotricar contra un modelo de psiquiatría que se extinguió hace años»
Esta afirmación es llamativa. También es un ejemplo cada vez más común de cómo las críticas a la psiquiatría se están desestimando por supuestamente haber «perdido el contacto» con la teoría y práctica de la psiquiatría moderna.
En otros tiempos, a quienes señalaban la falta de pruebas para demostrar el origen biomédico de los «trastornos mentales» se les rechazaba con una respuesta predeterminada del tipo: «sí, pero está claro que encontraremos pruebas de esta causa en algún momento», lo que confirmaba el enfoque y negaba cualquier problemática. Sin embargo, en la actualidad es cada vez más común rechazar las críticas argumentando que, al parecer, la psiquiatría no busca una explicación o causa biomédica después de todo. A esto se suele acompañar la idea de que las personas que dirigen esas críticas no han entendido lo que hace realmente la psiquiatría (y la medicina en general), o que la teoría psiquiátrica ha evolucionado filosóficamente y ha dejado atrás sus concepciones biomédicas, y que la ingenuidad conceptual del pasado ha madurado. El señor Robin Mussay parece referirse a este argumento.
Si esto fuera cierto supondría un problema para las críticas a la psiquiatría. Por tanto, sería adecuado analizar los argumentos que hay detrás de este tipo de afirmaciones para ver si son ahora las críticas las que son ingenuas o si siguen siendo válidas. A este respecto analizaré tres argumentos importantes.
1. Los argumentos críticos con la psiquiatría debaten contra un «hombre de paja»; la psiquiatría es ahora «biopsicosocial».
El primer argumento y el más común es que sólo un número limitado de psiquiatras siguen el modelo biomédico (hay quien argumenta que nadie lo hace). Sin embargo, según argumentan, lxs psiquiatras (en el Reino Unido, por lo menos) llevan alrededor de 40 años usando el «modelo biopsicosocial» (desde el influyente artículo de Engel de 1977 en el que dio vida al término)2. Alejado de un enfoque exclusivamente centrado en causas y tratamientos biológicos, en la actualidad, la aplicación práctica de las ideas de Engel busca integrar los niveles biológico, psicológicoysocial en sus explicaciones y tratamientos psiquiátricos. Si este es de hecho el modelo de base, entonces sí podemos afirmar que la «postura crítica» debate contra un «hombre de paja».
Dejando a un lado el hecho de que la amplia mayoría de las investigaciones psiquiátricas que se han realizado hasta la fecha tratan sobre causas/explicaciones/tratamientos biomédicos y que durante las últimas décadas se ha invertido miles de millones de dólares en dicha ciencia fallida; que por todos lados se ven afirmaciones como «los trastornos mentales son afecciones médicas del mismo modo que las cardiopatías o la diabetes», «los trastornos mentales son trastornos del cerebro» o «los trastornos mentales están relacionados con problemas químicos del cerebro» (y que se pueden encontrar, por ejemplo, en la web de la Asociación Americana de Psiquiatría)3 ; y que lxs psiquiatras (a pesar de supuestamente haber seguido un modelo de pensamiento complejo e integrador durante alrededor de 40 años) todavía no hacen prácticamente otra cosa que «revisiones médicas» de 15 minutos, en las que realizan tanto una evaluación del estado mental, descripciones de síntomas o efectos secundarios, o cambiar el fármaco del tratamiento (es importante entender qué quiere decir realmente el término, especialmente en lo relacionado con el ámbito «social»).
El principal objetivo del término «biopsicosocial» es afirmar que, a diferencia de en la era biomédica, ahora se le permite a las «causas sociales» tener su espacio en las cadenas causales que la psiquiatría ve como desencadenantes de sus «trastornos mentales». Y es verdad, la psiquiatría le ha concedido de hecho ese rol causal desde hace tiempo. Para ser justxs, cada vez se hace más énfasis en analizar los factores sociales. Pero cuando unx entiende lo que significa «social» en este contexto comienza a tener sentido la continua alusión a las explicaciones biomédicas.
Es muy extraño que un modelo que procura integrar la experiencia social no incluya en sus explicaciones causales los aspectos significativos de la vida y su carácter idiosincrásico. Lo «social» en biopsicosocial solo se manifiesta en factores «desencadenantes» o «estresantes» externos. De manera que cuando se afirma que el modelo tiene en cuenta el entorno social de la persona, lo que se quiere decir es que reconoce la existencia de presiones externas que influyen en los procesos biológicamente determinados. Las experiencias personales reales y significativas en las que estamos inmersxs son, por tanto, irrelevantes para el modelo, o por lo menos no se les reconoce eficacia en las causas. Una «causa social» dentro de este modelo es simplemente una cantidad determinada de presión externa que influye en el sistema biológico, que es donde se encuentra y expresa el trastorno.
A pesar de que es positivo que se reconozca un rol causal a los factores sociales en el modelo biomédico, si ese rol se limita a una posición en una cadena de causalidad que lleva inexorablemente a los procesos biológicos, entonces no hemos superado de ninguna manera el modelo biomédico. Solo lo hemos expandido un poco. Mientras el modelo biopsicosocial no es puramente reduccionismo o determinismo biológico, estamos igualmente hablando de experiencias que solo son relevantes en tanto que tienen un efecto en los procesos biológicos que determinan el «trastorno». Son estos procesos los que se mantienen en el foco (los tratamientos principales siguen siendo fármacos, electrochoques, etc.), dejando patente que la supuesta incorporación del entorno social es nimia. Las dimensiones verdaderamente significativas de nuestra experiencia social se quedan fuera de las explicaciones y, como resultado, de las primeras intervenciones.
El problema, por tanto, se mantiene. El argumento actualizado para criticar a la psiquiatría (biopsicosocial), incluyendo el cambio de paradigma mencionado, afirmaría que ésta aún explica las experiencias de malestar emocional a través de la biología, reduciendo los eventos no biológicos a elementos que solo son relevantes si se enmarcan dentro del análisis biológico de la persona.
2. No es necesario que los trastornos mentales tengan biomarcadores, del mismo modo que no lo tienen otras afecciones médicas.
El fracaso estructural a la hora de hallar biomarcadores (indicadores medibles de un estado o afección biológica que se usan en medicina para identificar trastornos o enfermedades) en la gran mayoría de «trastornos mentales» ha hecho que lxs críticxs lleguen a la conclusión de que las experiencias que se analizan no pueden ser trastornos o enfermedades mentales. El argumento que se esgrime como defensa es el siguiente: los biomarcadores no son necesarios para acreditar la existencia de una enfermedad o un trastorno porque en la medicina general hay trastornos o enfermedades indiscutibles que no tienen biomarcadores confirmados. De este modo se argumenta que la presencia de biomarcadores no es relevante para confirmar si estas experiencias son trastornos médicos o no.
Entonces, ¿se ha encontrado un fallo en la postura crítica? No.
De hecho, la gran mayoría de enfermedades y trastornos indiscutibles tienen biomarcadores conocidos y la gran mayoría (posiblemente todos) de los «trastornos mentales» no. Cuando, por ejemplo, el 95 % de las entidades de una categoría se ajusta a una definición y el 95 % de las de otra no, ¿realmente tiene sentido argumentar que son, de hecho, una única categoría porque hay un solapamiento minúsculo? Evidentemente no. En prácticamente todas las ramas de la medicina es imprescindible realizar pruebas biológicas o exámenes físicos para identificar marcadores anatómicos o biomédicos. En efecto, este hecho es posiblemente la razón principal que sacó a la medicina de su «época oscura».
Por tanto, dicho argumento es engañoso. Los biomarcadores son la espina dorsal de la medicina moderna y su funcionamiento. Sin embargo, en el caso de la psiquiatría, no se encuentran en la gran mayoría de los «trastornos mentales», a pesar de los enormes esfuerzos por descubrirlos. Si bien su ausencia técnicamente no elimina los «trastornos» psiquiátricos del resto de la medicina, sí que los sitúa en franca contradicción con ella. El problema de la psiquiatría permanece porque la medicina moderna dejaría de ser tal si los marcadores se consideraran elementos prescindibles de una enfermad o un trastorno.
De hecho, el argumento no trata sobre trastornos/enfermedades, psiquiatría o medicina. Siempre hay excepciones que confirman la regla en casi cualquier definición, porque es muy poco frecuente identificar «condiciones necesarias y suficientes». Por tanto, es un argumento bastante pedante que renuncia al sentido común para defender su teoría, y haciéndolo se aliena de la práctica real de la medicina, que es el tema que nos ocupa. No hay nada extraordinario a este respecto en la definición de enfermedad o trastorno, por lo que incluso podríamos considerar deshonesto apelar a un problema filosófico general sobre el conocimiento como si fuera específico de esta situación. Irónicamente, la aplicación de este problema filosófico es de lo que trata el tercer argumento.
Este argumento y otros similares ocultan la rotunda diferencia entre las experiencias que se diagnostican como trastornos mentales y los trastornos de la medicina general (que se conocen en psiquiatría como trastornos funcionales/psiquiátricos en contraposición a orgánicos/somáticos). Se pueden añadir infinidad de distinciones pedantes para agrandar o estrechar esta diferencia, pero el hecho sigue siendo que los fenómenos psiquiátricos pertenecen fundamentalmente a la experiencia que tiene sentido y propósito en el mundo, indisolublemente ligada al mundo. Por el contrario, los trastornos de la medicina general están casi exclusivamente centrados en el funcionamiento del cuerpo, y solo hacen alusiones de manera secundaria o puntual a la relación de la persona con el mundo, si es que se hace.
Esta es una diferencia crucial. Siguiendo esta línea argumental, el mundo y las personas con quienes nos relacionamos en él participan en las experiencias de malestar psicológico y emocional, del mismo modo fundamental que el cerebro y el cuerpo participan en los trastornos orgánicos y somáticos. En consecuencia, patologizar a la persona con base en su estado mental o físico es completamente inapropiado en el caso del malestar emocional y psicológico. Por tanto, no es una sorpresa que la búsqueda de biomarcadores no sea fructífera si ésta se fundamenta en este error de categoría. Es esto, y no el burdo dualismo «cuerpo-mente», la base de la postura crítica, algo que se suele ignorar para poder crear falacias de hombres de paja, presentando argumentos que de hecho no pertenecen a la postura crítica.
3. Las enfermedades y trastornos son «prácticos», no «naturales».
Debido a la escasez de pruebas que confirmen la existencia de procesos de enfermedad biológica y dado el compromiso innegociable de la psiquiatría con que las experiencias de malestar psicológico y emocional sean competencia de la medicina, algunxs psiquiatras han recurrido a las distinciones filosóficas para procurar un nuevo caso teórico para la psiquiatría. La «solución» no ha sido reflexionar acerca de considerar los estados de malestar psicológico o emocional como trastornos o enfermedades médicas (que parecería la opción más obvia dado el problema), sino (re)definir el concepto mismo de «enfermedad y trastorno».
El concepto filosófico de «clase natural» es primordial en estas posturas. Decir que algo pertenece a una «clase natural» es decir que se corresponde con un tipo de elemento que existe en el mundo con independencia de las ideas y requisitos humanos. Los «trastornos mentales» se han considerado una clase natural apelando a una clase de procesos de enfermedad biológica aún por descubrir, como si fueran similares a otros trastornos o enfermedades de la medicina. Sin embargo, la tendencia en auge actualmente es afirmar que «en realidad, nos equivocamos al considerar “clase natural” a los trastornos mentales». Después de que se hayan llevado a cabo los análisis filosóficos apropiados, lo que la psiquiatría quería decir todo este tiempo es que los trastornos o enfermedades mentales son de hecho elementos pragmáticos o «clases naturales» (por ej., Zachar, 2000).4.
Las posturas que siguen esta línea de pensamiento, aunque distintas, comparten la noción general de que los trastornos o enfermedades (mentales) ya no necesitan referirse a cosas que existen en el mundo de forma independiente a los asuntos humanos, sino solo a conjuntos de cosas que tienden a agruparse en la práctica (médica). Las entidades que surgen como resultado de una agrupación son «clases prácticas». De este modo se sugiere que no importa que los «trastornos mentales» no sigan procesos de enfermedad biológica identificables, porque bajo esta definición más general y pragmática, no es necesario que los tengan. Es una manera de revertir la definición para que concuerde con lo que ya se trata a nivel médico, incluyendo claro está a las afecciones emocionales y psicológicas. Como tal, solo representa una versión del: «las enfermedades o trastornos mentales son lo que tratan lxs psiquiatras». Esto, supuestamente, elude los argumentos críticos.
Esta postura general es defendida por los protagonistas más influyentes en el debate: Ronald Pies, Kenneth Kendler y Peter Zachar.
Por poner un ejemplo, Ronald Pies dice lo siguiente:
«Los trastornos mentales graves (TMG) como esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión severa se agrupan de manera acertada en la amplia familia de entidades patológicas, no porque sean «equivalentes» a la diabetes o la neumonía, sino porque… hay «parentesco» entre los TGM y algunos estados patológicos «médicos» convencionales»5
De manera más específica, dice lo siguiente:
«El parentesco más clínicamente interesante ente miembros de la clase llamada «entidades patológicas» es la presencia de un sufrimiento (o malestar) prolongado o significativo e incapacidad (o disfunción); y estos problemas constituyen el principal foco de la atención clínica y el tratamiento»6
De esta manera, enfermedad o trastorno no se refieren a enfermedades de causa biológica, ni requieren ningún biomarcador o prueba. Simplemente describe un denominador común de «sufrimiento y disfunción», que alegremente comparten tanto los trastornos psiquiátricos como todos los demás trastornos médicos. Por tanto, según esta versión más compleja del segundo argumento arriba mencionado, supuestamente ya no hay ningún problema. A la postura crítica se le achaca referirse a concepciones caducas y erróneas de a lo que en realidad se refieren los «trastornos mentales»; algo que la psiquiatría ya ha actualizado. Como los únicos requisitos necesarios para considerar legítimamente a estas experiencias como trastornos o enfermedades son que exista sufrimiento prolongado y disfunción (para Ronald Pies al menos), las posturas críticas se consideran anticuadas.
¿Problema resuelto? No.
El problema es que este y otros argumentos similares esgrimidos por la psiquiatría ya presuponen que los trastornos psiquiátricos son entidades válidas desde el primer momento. Esto se puede demostrar en la gran mayoría de otros trastornos o enfermedades, así que no hay problema. El problema, sin embargo, es que esto no es aplicable a la mayoría de los trastornos psiquiátricos. A modo de ejemplo, Zachar (2000) escribe lo siguiente: «las sillas no son clases naturales [y] hay muchas otras razones para negarse a creer que los síndromes, enfermedades, especies y rasgos de personalidad lo sean».7 Esta es una afirmación falsa, ya que no hay ninguna duda de que las sillas existen e intentamos definirlas, con independencia de lo problemático que pueda ser. El hecho de su existencia como silla no se duda. No inferimos la existencia de una silla; su existencia es demostrable empíricamente. Este no es el caso de un «trastorno mental».
Un «trastorno mental» solo es una descripción de un fenómeno. Cuando se describe el fenómeno, como por ejemplo los sentimientos de malestar severo, éstos existen empíricamente, del mismo modo que la silla, pero esos fenómenos solo existen como trastorno mental de manera inferida. El problema de la analogía de la silla es que se fundamenta en algo que ya sabemos que existe; el problema de los «trastornos mentales» es saber si existen o no más allá de los fenómenos descritos (dada la falta de pruebas empíricas). Solo entonces surge el problema de definirlos. Esto es una distinción importante, ya que el argumento crítico no es que la psiquiatría explique de manera errónea lo que son los trastornos mentales o que debemos cambiar nuestra concepción de los mismos hacia una perspectiva psicosocial (como se suele sugerir). Por el contrario, el argumento crítico problematiza su propia existencia como una «clase» llamada «trastorno mental», más allá de los fenómenos descritos.
Debido a esto, un argumento que cambia el estatus de «clase» de los trastornos mentales para hacer ver al argumento crítico como redundante, acaba resultando, de hecho, redundante. Esto hace que nos preguntemos si los fenómenos son de hecho «trastornos mentales», que es precisamente la pregunta a la que la postura crítica se refiere. Es, por decirlo formalmente, un perro epistemológico en una pelea ontológica. Ignora el hecho de que la falta de biomarcadores lleva a poner en duda que los trastornos mentales sean siquiera clases. Este hecho permanece ignorado por este movimiento filosófico, y, por tanto, no aborda la crítica.
Imaginemos, no obstante, que aceptamos esta clase de definición pragmática y veamos a dónde nos lleva de manera práctica. Ahora que el concepto de trastorno o enfermedad se ha desligado de su atadura a los procesos de enfermedad biomédica, también se ha liberado de su conexión con una ciencia objetiva y «dura» y, por tanto, de la autoridad que reclama en virtud de este vínculo. La razón misma por la que se ataba a la explicación biomédica (y presumiblemente también la razón, en lugar de no dedicar suficiente tiempo a la reflexión filosófica, de los miles de millones y de décadas dedicadas a la búsqueda de biomarcadores) era que esperaba encontrar en la biología las pruebas, justificación y criterios objetivos necesarios para comportarse como la ciencia que pretende ser. Si se elimina la conexión, no nos queda mucho más que conjeturas y consensos sesgados, lo que no se diferencia mucho del freudismo de la psiquiatría de principios de 1920 del que se prescindió (y ridiculizó en algunos sectores) precisamente por ser esas mismas razones.
De manera más específica, bajo esta teoría desordenada, la psiquiatría no solo se desvía hacia del dominio sociopolítico, sino que se asienta firmemente en él. Si la enfermedad o el trastorno solo necesita satisfacer el criterio de «sufrimiento (o malestar) prolongado o significativo e incapacidad (o disfunción)» entonces todas las experiencias socioculturales (sufrir racismo en una sociedad racista, vivir en la pobreza, bajo un régimen opresor, etc.) entran dentro del campo de la psiquiatría. Para lo cual, por supuesto, se recetan los «fármacos». Esto era precisamente lo que se supone que la psiquiatría moderna estaba eliminando en su cambio de paradigma desde el freudismo hacia la objetividad de la biología. Irónicamente, al definir de manera menos específica lo que constituye un trastorno, el concepto se torna más subjetivo y arbitrario que en la psicopatología freudiana. Y no debemos olvidar que la psiquiatría freudiana consideraba la homosexualidad como un trastorno.
Según esta definición no hay un «límite natural» para definir qué es una enfermedad o trastorno y qué no lo es, lo que considera «un motivo de preocupación».8 Por lo tanto, teóricamente, cualquier elemento de nuestras vidas podría incluirse en el paraguas de la medicina. Y eso es preocupante. Por supuesto, hay quien argumentará que existen maneras de diferenciarlos, pero ¿cómo? Definitivamente no de forma objetiva o científica. Zachar finaliza diciendo que es una «cuestión conceptual de la filosofía con final abierto, y seguramente permanecerá así». ¿Habrá entonces filósofxs en cada internamiento, en virtud de la ley de salud mental, para discernir si se trata de un trastorno médico o no? Sospecho que no.
En resumen, hay dos posibilidades de afrontar la falta de pruebas que expliquen de manera médica el sufrimiento emocional o psicológico: 1) replantearse si estas experiencias deberían considerarse legítimamente competencia de la medicina, o 2) reformular el concepto de enfermedad o trastorno para que concuerde con la medicina. La segunda opción ha sido adoptada por muchos defensores de la psiquiatría. Al poner de esta manera las cartas sobre la mesa, manteniendo la autoridad de la psiquiatría sobre las cuestiones de malestar emocional, ésta (según el argumento de Ronald Pies al menos) se expone a la acusación mucho más grave de ser una empresa inherentemente sociopolítica, inmersa en el negocio de decidir sin una base científica y de forma arbitraria qué es una patología y qué no lo es.9
En el artículo citado anteriormente, Robert Pies afirma que «La misión principal de lxs médicxs es determinar quién padece sufrimiento e incapacidad (en proporciones variables); identificar una causa probable, si es posible (no suele serlo); y aliviar los problemas de lxs pacientes de manera segura y efectiva». Dado que las causas de los «trastornos psiquiátricos» son exactamente lo que está en juego, podemos eliminar la frase de en medio. También podemos eliminar «de manera segura y efectiva», porque cada vez se cataloga más como «muy discutible» en el caso de los tratamientos psiquiátricos. Actualmente, la lectura más precisa parece ser que la misión principal de lxs psiquiatras es «determinar quién padece sufrimiento e incapacidad y aliviar los problemas de lxs pacientes», lo que evita muchos de los enredos conceptuales anteriores. Debido a la explícita falta de pruebas y justificación para que sea la psiquiatría la que se encargue de ello, y debido a que no existe un límite real sobre qué o quién se enmarca dentro de este ámbito, la postura crítica es más importante que nunca.
En conclusión, estos argumentos no abordan la postura crítica, ni alivian la ansiedad que produce a lxs críticxs que la psiquiatría se haya otorgado una autoridad de facto para tratar el malestar emocional o psicológico. En todo caso nos dan más razones para preocuparnos. A este respecto, Kendler realiza una afirmación sincera que considero que representa muy bien lo que hay detrás de todo esto: «en mi forma científica de ver el mundo, la mente es parte del cuerpo, y sus trastornos son por tanto igual de reales. Estaríamos aceptando la derrota, o por lo menos siendo incoherentes, si consideráramos que los trastornos psiquiátricos tienen un estatus distinto del de los trastornos físicos y médicos clásicos».10 De este modo, la amenaza es la derrota de un paradigma, y lo que estamos presenciando aquí, creo, es en gran medida una evasiva ad hoc ante las pruebas cada vez más numerosas de esa derrota.
- https://www.psychiatrictimes.com/view/moving-beyond-psychiatric-diagnosis-lucy-johnstone-psyd
- Engel, G. (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedical science. In Science, 196:126-9.
- https://www.psychiatry.org/
- Zachar, P. (2000) Psychiatric Disorders are Not Natural Kinds. In Philosophy, Psychiatry & Psychology 7(3):167-182.
- https://www.psychologytoday.com/gb/blog/freud-fluoxetine/202006/what-is-meant-psychiatric-diagnosis
- https://awaisaftab.blogspot.com/2020/06/an-exchange-with-ruffalo-pies-more-on.html
- Zachar, P. (2000) Psychiatric Disorders are Not Natural Kinds. In Philosophy, Psychiatry & Psychology 7(3):167-182.
- https://www.psychiatrictimes.com/view/psychiatric-disorders-imperfect-community-peter-zachar-phd
- Cabe señalar que esto es radicalmente distinto que afirmar que los trastornos mentales existen como identidades sociopolíticas (como hacen algunxs defensores del movimiento neurodivergente) utilizadas para empoderar a las personas diagnosticadas, afirmando que es una categoría inherentemente no patológica.
- Kendler, K.S. (2016). The Nature of Psychiatric Disorders. In World Psychiatry Feb; 15(1): 5–12.