Ponencia perteneciente al Simposio XXV Congreso Nacional de la AEN: Psicosis Agudas vs. Primeros Episodios Psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico. Las otras dos se pueden encontrar también en la web de Postpsiquiatría, pero esta nos ha parecido la más interesante. Una lectura más que recomendable: corta e intensa.
Quería antes que nada agradecer a la organización la realización de esta mesa redonda sobre el tema y también haber tenido la cortesía de invitarme a participar, para mí es un orgullo, un honor pero sobre todo un inmenso placer compartir mesa con tan selecta compañía y espero contar con la indulgencia de la amable audiencia si, como es probable, no estoy a la altura de dicha compañía.
El tema del que voy a hablar tiene que ver con las trampas del lenguaje, tema por el que siento gran interés, en concreto me han pedido que hable de la trampa que encierra el sutil deslizamiento del ordinal “primero” asociado al concepto de psicosis.
Desde que, póstumamente, Austin explicara en su Cómo hacer cosas con palabras la teoría de los actos de habla introduciendo por primera vez la dicotomía entre el uso del lenguaje constatativo , es decir el que describe las cosas (la silla es de color verde por ejemplo) y el uso del lenguaje performativo es decir el que es capaz de crear cosas (les declaro marido y mujer o su hijo tiene esquizofrenia, por ejemplo), la performance se ha puesto en evidencia como un acto discursivo que genera una nueva realidad. Muchos pensadores han aplicado el concepto a lo largo y ancho de la experiencia humana o más bien del discurso que sobre la experiencia humana se hace. Incluso del discurso que crea la experiencia humana que la dicta y la organiza. Performativamente construimos el sexo, el género, el poder, la jerarquía, etc. A través de pequeños actos aparentemente inocuos se construyen revoluciones, e involuciones.
Como habrán imaginado creemos que es performativa la creación del concepto de primer episodio de psicosis, término este último más bien amplio que encierra muchas posibilidades de la experiencia humana. Se desliza asociándolo inmediatamente al concepto de esquizofrenia cuando en general el diagnóstico de esquizofrenia es un diagnóstico longitudinal que requiere, aparte de la aparición de síntomas positivos y negativos y ocasionalmente afectivos de forma continua o episódica, la existencia de mayor o menor menoscabo cognitivo que requerirá una rehabilitación psicosocial, lo que las diferencia de las psicosis agudas que remiten sin tal menoscabo independientemente de que sean únicas o recidivantes y también de los trastornos de ideas delirantes crónicas o paranoia que tampoco se deterioran. No me resisto a comentar que el término esquizofrenia tampoco es que sea muy restringido que digamos. En efecto, bajo este epígrafe se incluyen un amplio repertorio de posibilidades que van desde personas que viven en condiciones infrahumanas, casi como animales, hasta algunos grandes artistas e incluso premios Nobel.
El primer mecanismo para que se cree un nuevo concepto es, aunque parezca obvio, simplemente afirmar su existencia. La aparición del concepto de primer episodio en un artículo o en una ponencia de un congreso genera rápidamente una adhesión al mismo por parte de algunos profesionales. El reclutamiento de algunos expertos de gran prestigio y la repentina aparición de expertos en primeros episodios se comporta como catalizador.
Otro método consiste en hacer múltiples referencias al concepto de primeros episodios de psicosis, por ejemplo en los títulos de los artículos, o en las convocatorias de simposium, cursos etc., que luego en realidad versan sobre psicosis crónicas o bien, como ya dijimos, se sustituye el término esquizofrenia por psicosis, más inespecífico confundiendo de esta manera la parte con el todo.
Priorizar la investigación sobre aquellos sujetos que sufren una evolución tórpida parece lógico ya que probablemente son los que precisan más atención; sin embargo tiene el efecto de generar un volumen de literatura mucho más importante que en el tema de las psicosis agudas que evolucionan bien. Lo que a su vez puede generar la sensación de que estas últimas representan un fenómeno residual desde el punto de vista cuantitativo o que carece de interés. No entraré a decir que podría ser más interesante profundizar en el conocimiento de por qué mejoran las psicosis agudas, quizás nos podría dar pistas para ayudar mejor a las personas que no van tan bien. O tal vez estudiar por qué en los países del llamado tercer mundo este tipo de trastornos presentan una mejor evolución y tienen un mejor pronostico que en los países desarrollados con toda la inversión en fármacos que hay en este lado del planeta. La importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto, y de continuar tratando a personas que no quisieran seguir en tratamiento, es a menudo justificado por la prevalente creencia de que la esquizofrenia o la psicosis implica una pérdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de propiedades «neuroprotectoras». Esta creencia se funda en una serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.
La principal área de apoyo a la hipótesis de «neuroprotección» es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo. Todos estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación antipsicótica durante largo tiempo.
La gran mayoría de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido sólo de forma mínima, no muestran el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico, incluyendo, y es lo más importante, los tres únicos estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolución que no han estado expuestas a tratamiento farmacológico nunca.
En contraposición con las ideas de «neuroprotección», hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden inducir disfunción cerebral generalizada.
A pesar de todo ello no es raro que el concepto de primer episodio se identifique claramente con la idea de la esquizofrenia / psicosis como enfermedad “del cerebro”, es razonable que aquellos que defienden la comparación con, por ejemplo, la diabetes mellitus, se sientan atraídos por la idea de enfermedad que permanece dormida durante la mayor parte de la infancia y debuta en la adolescencia y juventud. No encaja la existencia de estresores ni de reacción al medio.
Por supuesto que cualquier intento de abordaje terapéutico al margen de los usos de las llamadas guías clínicas o consensos de expertos, fundamentalmente partidarios de abordajes farmacológicos, tenga muchas dificultades para poder obtener un lugar en las prestigiosas revistas de la psiquiatría biológica o de la medicina en general. Existen proyectos que llevan años funcionando en países de nuestro entorno (como el proyecto Soteria Berna y otros similares) con resultados al menos comparables al uso de los fármacos, o los abordajes familiares que encontramos en algunos países europeos, sobre todo del norte (no me resisto a recordar los trabajos de Julian Leff sobre intervención familiar en esquizofrenia que demostraron cómo este tipo de intervención era significativamente mejor que cualquier otro tipo de intervención, aisladamente, en la prevención de ingresos), los modelos de intervención cognitivo conductuales de tercera generación también están ofreciendo interesantísimos modelos de intervención en los que merecería la pena profundizar. Sin embargo mantienen una prácticamente residual presencia en los medios científicos y carecen de interés para la divulgación tan interesada en el cerebro y la neurobiología.
Por qué me preocupa esto. Porque es un paso más en el aislamiento de la experiencia psicótica del contexto en el que se desarrolla. Es algo neurológico, algo que se chafa en la vía mesolímbica o en locus no se cuántos. La vida, la familia, la biografía no tiene nada que ver, en todo caso la genética. Me preocupa porque nos lleva al peligroso campo de la prevención secundaria (es decir la prevención de nuevos episodios) y el éticamente discutible terreno de la prevención primaria con la aparición del síndrome de riesgo de psicosis o incluso el planteamiento de tratar (farmacológicamente) a los hijos de personas diagnosticadas de esquizofrenia. Me preocupa porque como dije antes que la mayor parte de la investigación vaya a este campo implica que las otras líneas queden en el más absoluto marasmo y toda la investigación sobre abordajes psicoterapéuticos, últimamente más reactivada, pase a mejor vida y se limite a cómo convencer a nuestros usuarios y sus familias que se tomen las medicinas correctamente y que entiendan que lo suyo no tiene arreglo. Me preocupa, finalmente, porque en la formación de los profesionales sanitarios, tanto especialistas en salud mental, como de otras especialidades, esta orientación también generará una simplificación de un fenómeno, el de la psicosis, rico y complejo, lo que contribuirá al empobrecimiento de la especialidad.
Y como no solo de quejas viven las personas. Nos permitimos soñar algo y contarlo, (rogamos que los psicoanalistas de la sala se abstengan de comunicar sus interpretaciones):
a) Dejemos de utilizar categorías cerradas o etiquetas imposibilitadoras para describir las experiencias de las personas con las que trabajamos; en lugar de eso intentemos entender lo que sienten y ayudemos a conectar con los aspectos positivos y sanos de sus vidas.
b) O, al menos, favorezcamos en nuestras facultades y escuelas de formación el conocimiento a las nuevas generaciones de profesionales de las diferentes clasificaciones y de la evolución histórica de los conceptos para entender el fenómeno en su contexto y no convertirnos en meros compiladores y contadores de criterios estadísticos.
c) Combatamos la absurda idea de que las personas que sufren experiencias psicóticas tengan que ser declarados minusválidos para iniciar un proceso de rehabilitación cuando la minusvalía en cualquier patología o accidente se solicita al final de dicho proceso.
d) Incorporemos precozmente los abordajes multidisciplinares y no cuando las cosas se complican o el pastilleo es intolerable por el precio y por los efectos secundarios.
e) Instemos a las autoridades a favorecer la bajada del precio de las medicaciones que usamos y abstengámonos de prácticas psicofarmácológicas no fundamentadas en estudios científicos fiables e independientes.
f) Finalmente, no desesperemos, tomémonos un respiro y declinemos la invitación a sentirnos sobrecargados por la urgencia, la ansiedad, la frustración y la sobrerresponsabilización cuando tratamos a estas personas.
Muchas gracias por su atención.