Presentamos una traducción realizada por un espontáneo colaborador (desde aquí nuestro más sincero agradecimiento) de un texto de 2016 que creeemos de suma importancia a la hora de analizar la situación actual en la que nos encontramos, y que queríamos compartir desde hacía tiempo.
El malestar psicológico se ha reconocido cada vez más como un importante problema social y sanitario. La encuesta de salud en Reino Unido en 2014 informaba de que el 26% de los adultos refería haber sido diagnosticado de “al menos un problema o enfermedad mental” en su vida (Bridges, 2015). Los últimos veinte años se ha visto un aumento significativo en la oferta de intervenciones en salud mental, principalmente medicación y terapia psicológica individual. Sin embargo, dichas intervenciones son principalmente reactivas (más que preventivas) y se focalizan a nivel individual (más que a nivel familiar, comunitario o social).
En este artículo argumentaré que la psicología aplicada podría basarse en tradiciones como las de la medicina de salud pública y la psicología comunitaria para desarrollar intervenciones preventivas proactivas, informar en el debate público y atender a las causas distales del malestar emocional.
El aumento de las intervenciones individualizadas de salud mental
Las décadas recientes han presenciado un aumento año a año de intervenciones de salud mental de carácter individual: medicación psiquiátrica y terapia psicológica. La medicación psiquiátrica aún es la intervención por defecto en salud mental. La comisión de salud señaló en 2007 que el 92% de los usuarios de sus servicios habían tomado medicación. El gasto en antidepresivos aumentó de cerca de 50 millones de libras en 1991 a casi 400 millones en 2002. Esto no puede deberse simplemente a un aumento en la población (la población de Inglaterra aumentó sólo un 2% entre 1991 y 2001) o de la inflación (del 7,5% en 1991 bajando de forma estable hasta el 1,3% en 2002). Esta tendencia ha continuado. Ilyas y Moncrieff (2012) informaron de que en 1998 hubo 15.000 prescripciones de antidepresivos, pero que en 2010 superaban las 40.000 (durante este periodo la población aumentó sólo en un 5,5%) y señalan que la cantidad total gastada en todos los fármacos psiquiátricos ajustada a la inflación aumentó de cerca de 544 millones de libras en 1998 a 881 en 2010. También ha habido un rápido aumento en la prescripción de otros fármacos, como el metilfenidato para los niños (conocido comercialmente como Ritalin), que han aumentado de 6.000 en 1994 (Timimi, 2004) a 922.000 en 2014 (lo que supone 153 veces más en sólo veinte años) con un coste de cerca de 34 millones de libras al año. Es importante señalar que estas cifras sólo hacen referencia a las prescripciones comunitarias (las realizadas por médicos de atención primaria a pacientes externos) y no cubren las medicaciones prescritas en el ámbito hospitalario.
¿Nos sentimos realmente felices como ciudadanos de vivir en una sociedad donde hay una confianza creciente en la medicación con sus consiguientes efectos secundarios? ¿Cuáles podrían ser las causas de tal aumento y qué alternativas habría?
En relación con la terapia psicológica no disponemos de cifras comparables año a año, aunque sabemos que en el periodo 2014–15, 1.250.126 personas fueron remitidas a terapia y 815.665 empezaron a recibirla bajo la cobertura de la iniciativa IAPT (Improving Access to Psychological Therapies). Como los psicólogos clínicos normalmente ofrecen terapia individual, podemos usar el número de psicólogos clínicos como una medida aproximada de la creciente disponibilidad de la terapia psicológica a lo largo del tiempo. En 1970 había 362 miembros de la División de Psicología Clínica de la Sociedad Psicológica Británica, que aumentó a 10.202 en 2011, un incremento de 28 veces. En enero de 2015 estaban registrados 11.279 psicólogos clínicos en el Consejo de Profesiones Sanitarias.
Pese a estos incrementos, está claro que muchas personas aún no tienen acceso a la terapia psicológica, una situación que probablemente no cambiará debido a los continuos recortes del presupuesto en el sector público. Aunque la terapia psicológica es relativamente benigna si se compara con los efectos secundarios de muchos fármacos psiquiátricos, ¿es posible ofrecerla a todo aquel que la necesite? Y ¿en qué medida resulta ético para los psicólogos centrarse principalmente en intervenciones reactivas en lugar de preventivas y por tanto fracasar en defender políticas sociales y económicas que pudiesen atender a “las causas de las causas” de los problemas de salud mental? A continuación nos centraremos en estas preguntas.
Las limitaciones de las intervenciones individualizadas y reactivas
Existen dos fuentes principales de preocupación sobre el excesivo énfasis asignado a la terapia psicológica como intervención. En primer lugar, aunque esta puede resultar efectiva a título individual, nunca será un recurso disponible para todos los que la necesiten. En segundo lugar, dado que las terapias son intervenciones de carácter reactivo, es probable que no atiendan a las causas del malestar emocional. Georges Albee se refiere de forma concisa a esta cuestión: “La psicoterapia individual sólo es accesible para un pequeño número de personas. Ningún problema que afecta masivamente a las personas se ha resuelto nunca tratando a las personas de una en una” (Albee, 1999, p. 133).
Pese al aumento significativo del gasto en medicación psiquiátrica y terapia individual, la demanda todavía supera a la oferta. En lugar de centrar nuestros esfuerzos en intervenir una vez se desarrollan los problemas, quizá deberíamos centrarnos más en la prevención de los problemas que surgen en primer lugar. En el campo de la prevención se establece una división entre primaria y secundaria. La secundaria se refiere a los intentos de mejorar los problemas en una etapa temprana, una vez se han desarrollado. Este es el enfoque adoptado por muchos servicios de atención temprana con los que los psicólogos suelen estar familiarizados. Por otro lado, la prevención primaria persigue prevenir los problemas antes de que surjan, normalmente mediante cambios estructurales en la política social o en la legislación (por ej. la legislación del Reino Unido de 2007 para prohibir fumar en lugares públicos cerrados). Keith Humphreys decía ya hace veinte años que la psicología clínica había hecho demasiado hincapié en la terapia individual a expensas de otras alternativas: “La psicoterapia ha puesto un excesivo énfasis en la psicología individual y el tratamiento a nivel individual como el mejor enfoque para abordar los males de la sociedad y ha puesto muy poco énfasis en las intervenciones preventivas y las conceptualizaciones a nivel socio comunitario de la conducta humana” (1996, p. 193).
Si hemos de intervenir, necesitamos comprender los patrones sociales del malestar emocional. Existe abundante evidencia de que las desigualdades sociales tienen un gran efecto sobre la salud mental y física (Cromby et al., 2013; Friedli, 2009; Marmot, 2010; Mirowsky & Ross, 2003; Read & Sanders, 2010; Wilkinson & Pickett, 2009) – Ver Psicólogos Frente a la Austeridad (2015) para un resumen útil de esta investigación. Un estudio reciente indica que es más probable que hombres y mujeres que viven en hogares de bajos ingresos hayan recibido un diagnóstico psiquiátrico que los que viven en hogares de ingresos elevados: concretamente, el 27% de los hombres y el 42% de las mujeres en la quinta parte más baja del rango de ingresos frente al 15% de los hombres y al 25% de las mujeres en la quinta parte más alta. El tratamiento también se muestra sensible a los patrones sociales: Anderson y cols. (2009) informaron de que el 31% del cuarto más pobre de la población (con unos ingresos inferiores a 12.000 libras) había tomado medicación en comparación con sólo el 17% del cuarto más rico (con unos ingresos por encima de las 38.000 libras).
En su libro de 2009 The Spirit Level: (Por qué las sociedades más igualitarias funcionan casi siempre mejor), Wilkinson y Pickett muestran la fuerte correlación a nivel nacional entre desigualdad de ingresos (por ej., la diferencia entre los más ricos y los más pobres en una sociedad) y las encuestas sobre salud mental de la OMS. Países como el Reino Unido o Estados Unidos, con los niveles más altos de desigualdad de ingresos, tienen los niveles más altos de problemas de salud mental; otros como Japón o Bélgica, con ingresos más igualados tienen niveles menores de problemas de sufrimiento psíquico (ver: www.equalitytrust.org.uk/mental-health). Por supuesto, la pobreza está fuertemente correlacionada con una variedad de problemas físicos y sociales, pero Wilkinson y Pickett argumentan que la evidencia es mucho más fuerte cuando se asocia el tamaño de la brecha salarial y la salud física y mental. Esto no significa ignorar el papel de la biología, sino más bien enfatizar que dado que los procesos biológicos están en constante interrelación con la persona y su entorno, dichos procesos pueden surgir como consecuencia de influencias causales ambientales.
Las influencias causales que suelen encontrar la mayoría de los psicólogos en su práctica cotidiana tienden a ser lo que David Smail denominó causas “proximales” (es decir, relaciones personales, contextos domésticos y laborales, educativos, familiares…). Normalmente tendemos a ignorar lo que Smail denominó causas “distales”: las condiciones económicas, las políticas ideológicas dominantes, los medios de comunicación… (ver el número especial de Abril de 2014 de The Psychologist para un mayor análisis: http://thepsychologist.bps.org.uk/volume-27/edition-4/charting-mind-and-bodyeconomic)
La influencia de los factores sociales se ha reconocido cada vez más por los principales investigadores cognitivo conductuales. Por ejemplo, en su texto sobre paranoia, Freeman y Freeman (2008) comentan los vínculos entre la desigualdad de ingresos y las actitudes de desconfianza de las personas y solicitan la implementación de “políticas gubernamentales para reducir las desigualdades de riqueza”, los beneficios de las cuales se traducirían en “niveles menores de exclusión social, estrés, inseguridad y paranoia” (2008, p.141). De igual modo, en un debate sobre los beneficios de la CBT en el British Medical Journal, Nick Tarrier señala: “la mayoría de los problemas mentales o bien tienen su raíz en, o se ven fuertemente influidos por, la deprivación social, la desigualdad y sus consecuencias psicológicas. Una buena dosis de justicia social y redistribución de la riqueza haría mucho bien a la salud del mundo. Mientras tanto, cualquier intervención psicológica no deja de ser más que una tirita en la herida de la desigualdad” (Tarrier, 2002, p.292)
¿Por qué la desigualdad de ingresos está vinculada a los problemas psicológicos? Pickett y Wilkinson (2010) sugieren que el sufrimiento psíquico se ve afectado por los niveles sociales de confianza y vida comunitaria y que estos, a su vez, empeoran por la desigualdad de ingresos. Estos procesos se ven potenciados en las sociedades industrializadas donde el poder adquisitivo se percibe como un factor clave de identidad y en las que el fracaso a la hora de alcanzar los estándares de estatus social percibido puede conducir a la exclusión social. De manera preocupante, la desigualdad de ingresos en el Reino Unido (el denominado Coeficiente Gini) asciende de forma alarmante desde los 70 y se ha estabilizado en un nivel elevado desde los 90 (ver www.equalitytrust.org.uk/how-has-inequality-changed). Un factor significativo es que los ingresos del 1% de la población con más riqueza y del 0,1% de la misma han superado a los de los otros grupos de la sociedad con lo que, desgraciadamente, este dinero suele perderse de cara a la economía real.
Dada la abrumadora evidencia de la influencia de los factores sociales y de los sucesos vitales negativos en el malestar psicológico cabe preguntarse ¿hasta qué punto resulta ético centrarse prioritariamente en la estrategia de “la tirita” del tratamiento individual en lugar de intentar prevenir estos problemas en un primer momento? ¿qué tendríamos que ofrecer los psicólogos si nos dispusiéramos a abordar el sufrimiento psíquico con un conjunto de intervenciones mucho más amplio además de la terapia individual?
Algunas sugerencias
Aunque la terapia individual es una parte importante de la tradición de la psicología terapéutica aplicada, a los psicólogos se nos forma en muchas otras competencias. Jim White (2008, p.844) argumenta lo siguiente:
“¿Por qué estamos tan apegados a la terapia individual? ¿qué hay de otras áreas de atención igualmente importantes (para las cuales los psicólogos estamos adecuadamente preparados) tales como la promoción de la conciencia respecto a la salud mental, la intervención y prevención tempranas, el trabajar con los demás o el proporcionar ayuda en salud mental de formas diversas?”
Otras sugerencias podrían incluir:
- Mejorar los métodos epidemiológicos.
- Identificar patrones y emprender acciones.
- Desarrollar diversas estrategias preventivas y evaluarlas.
- Considerar distintos modos de ofrecer servicios.
Mejorar los métodos epidemiológicos
La mayoría de los estudios epidemiológicos en salud mental se basan en diagnósticos psiquiátricos funcionales, muchos de los cuales están gravemente afectados por problemas de fiabilidad y validez. Los psicólogos podríamos ayudar a mejorar la investigación epidemiológica desarrollando mejores métodos de análisis basados en constructos más fiables y válidos.
Identificar patrones y emprender acciones
A nivel de la población general, los psicólogos pueden seguir la tradición de la medicina geografía ilustrada con el ejemplo del médico John Snow para identificar la distribución de las distintas enfermedades. A mediados del siglo XIX, Snow era escéptico respecto a la explicación dominante sobre enfermedades como el cólera de que fuese causada por la polución o por los “malos aires” y, siguiendo la pista de diversas muertes por cólera en el distrito del Soho, entrevistó a los residentes para identificar el origen del brote hasta localizar una fuente de agua infectada. Sus investigaciones ayudaron a persuadir al consejo local de que clausurase la fuente. Si la mejora de las infraestructuras sanitarias pudo conducir a consiguientes mejoras en la salud física, ¿cuál podría ser un cambio análogo en relación a la salud mental?
Quizá nos podríamos basar en las ideas de Paul Gilbert (2002) de “tener una campaña de defeat abuse (fracaso debido al abuso) en lugar de defeat depression (depresión debido al fracaso)” (Boyle, 2003, p.30). Richard Bentall y cols. (2014, p. 1011) escriben que “el abuso sexual en la infancia ha estado especialmente implicado en las alucinaciones auditivas–verbales y en los sucesos disruptores del apego (abandono, ser criado en una institución, etc.) y puede tener especial relevancia para el desarrollo de síntomas de paranoia”. Por ello, al mismo tiempo que ayudar a los niños a que sean más resilientes, tendríamos que intentar reducir la incidencia del abuso sexual infantil, ante lo que cabe preguntarse ¿cómo podríamos usar nuestro conocimiento basado en la investigación y en la teoría para alcanzar dichos objetivos?
Los psicólogos podríamos defender cambios en las políticas y legislación al igual que los médicos han hecho en las campañas de salud en relación al tabaco. Podríamos influir en el actual clima de ideas persuadiendo a los agentes políticos tanto directamente como de forma indirecta a través de Think Tanks y medios de comunicación (incluidas las redes sociales).
Naturalmente, existen retos conceptuales y metodológicos asociados a la interpretación de las implicaciones de la investigación individual y epidemiológica. Sería necesario trabajar con las autoridades locales y con una amplia variedad de instituciones y planificar infraestructuras. Podemos acudir a la historia para encontrar la motivación adecuada: a mediados del S. XIX, el Dr. William Henry Duncan se convirtió en el primer Médico Oficial de Salud de país, nombrado en base al Acta Sanitaria de Liverpool de 1846. Trabajó junto con ingenieros y personal de la administración pública para mejorar las condiciones sanitarias y de salubridad de forma que “se pudieran desterrar los peores males sanitarios”, lo que condujo a una dramática reducción de las tasas de mortalidad.
Desarrollar una serie de estrategias preventivas y evaluarlas
Se está realizando gran cantidad de trabajo preventivo de carácter innovador (véase, por ejemplo, Newton, 2013) pero se requiere hacer mucho más para desarrollar nuevos enfoques orientados a la prevención y evaluarlos (por ejemplo, desarrollar vecindarios en los que la gente se sienta más segura y confiada). Sin embargo, para que esto se materialice, se han de cambiar las prioridades de investigación y los incentivos para la puesta en marcha de servicios.
Un informe de 2013 del Jefe se los Servicios Médicos del gobierno británico se lamentaba de la escasez de investigación preventiva en salud mental, y que un problema clave que originaba dicha escasez era que quienes habían de financiarla no le daban prioridad. Otro informe de 2015 exponía que respecto a la investigación sobre depresión, se había invertido 2,71 millones de libras en etiología, 1,05 en tratamientos y sólo 0,3 en prevención. La mayoría de la investigación en etiología es de carácter bio-genético en lugar de psicosocial y Bentall y Varese han comentado que a esta última se le somete a criterios más estrictos que a la primera. Si pretendemos comprender los procesos interpersonales y sociales que operan en las familias, colectivos y comunidades y mantener a su vez una actitud sensible hacia los diversos significados culturales y personales de las experiencias de las personas, necesitaremos implicar tanto a los usuarios de los servicios y desarrollar investigaciones más plurales y multidisciplinares. También necesitaremos influir en las iniciativas del Sistema Nacional de Salud (NHS) de forma que las acciones preventivas a nivel comunitario se vean favorecidas y no sólo la terapia individual.
Considerar distintos modos de ofrecer servicios
A corto plazo, los psicólogos de diversas tradiciones teóricas también podrían contemplar ofrecer terapia de un modo distinto – por ejemplo, ¿cómo sería una terapia cognitivo conductual contextualizada socialmente y con un enfoque preventivo? ¿Podrían los terapeutas individuales adaptar las ideas de la psicología comunitaria? (ver nota explicativa sobre el enfoque comunitario).
Los psicólogos podrían empezar centrándose más en los ámbitos en los que las personas desarrollan sus vidas (donde viven, estudian o trabajan) Podríamos propiciar intervenciones más “de abajo a arriba” que dirigidas por expertos “de arriba abajo”, como incentivar el desarrollo de grupos de apoyo mutuo o de apoyo entre iguales. Podríamos intentar reducir la desigualdad de ingresos. Esto requiere de acciones en el ámbito político, no sólo como ciudadanos individuales sino también utilizando nuestro conocimiento y estatus como profesionales familiarizados con estos estudios y con los efectos perniciosos que la injusticia social tiene sobre las vidas de las personas que reciben nuestros servicios profesionales.
Parece evidente que los psicólogos nos podemos sentir incapaces de influir en factores tan distantes pero es importante recordarnos a nosotros mismos que el cambio es posible. Pensemos en los cambios sociales que se han generado en los últimos años donde se han desarrollado nuevas normas sociales respecto a las actitudes sobre la sexualidad o, en el ámbito de la salud, respecto al tabaco. La gente parece tener creencias no fundamentadas y a menudo contradictorias sobre la desigualdad de ingresos, la pobreza, el fraude en los beneficiarios de servicios o ayudas quizá influidas por la cobertura negativa de los medios de comunicación. ¿Cómo podríamos intervenir los psicólogos para aportar información en el debate público hacia el apoyo de iniciativas políticas para reducir la desigualdad? El colectivo Psicólogos Contra la Austeridad (2016) nos ofrece algunas ideas basadas en la investigación.
Problemas y perspectivas
Es importante señalar que no estoy abogando por el abandono de la terapia individual, pues esta tiene su legítimo lugar como intervención profesional. Más bien, como han comentado otros profesionales e investigadores, este tipo de intervención nunca llegará a estar disponible para todos quienes la necesitan ni con la duración y frecuencia necesarias. Mi exposición tampoco debería interpretarse como una justificación de ningún tipo de recorte en los servicios actuales. Más bien, necesitamos invertir de forma significativa en intervenciones preventivas que se sumen a los servicios actuales junto a la transformación de dichos servicios (por ejemplo, de forma que se incentive por igual el trabajo preventivo tanto como el de carácter reactivo). Tampoco pretendo criticar el trabajo de muchos psicólogos que ofrecen terapia individual. Ellos realizar una difícil tarea en circunstancias complejas, de hecho muchos psicólogos se sienten sometidos a un importante estrés como consecuencia del aumento de las demandas de servicios junto a los recortes de las partidas económicas asignadas a los mismos.
Algunos psicólogos pueden argumentar que no tienen capacidad o habilidades para desarrollar este tipo de actividades o pueden percibir que sin una demanda creciente de intervenciones psicológicas no habría asignación presupuestaria para plazas de psicólogos. Jim White argumenta que los psicólogos “valemos lo que costamos pues desplegamos todas nuestras habilidades y no sólo aquellas de carácter terapéutico”. Muchos psicólogos aplicados pueden ver sus disciplinas como equivalentes de la terapia individual, pero nuestro trabajo ha cambiado radicalmente a lo largo del tiempo y el creciente papel central de la terapia es el resultado, al menos en parte, de la defensa y proliferación de organizaciones profesionales y ONGs. Humphreys sostiene que podríamos implicar a los agentes políticos de forma similar para impulsar la financiación adecuada de la salud mental pública. El reciente anuncio del gobierno británico de un recorte de 200 millones de libras al presupuesto de sanidad pública hace aún más urgente la necesidad de defender tales iniciativas.
Nota: el enfoque comunitario
Sue Holland es una psicóloga clínica que desarrolló un pequeño proyecto de salud mental para mujeres en una casa de acogida al oeste de Londres en 1980. Consistía en un modelo de tres etapas donde la terapia individual se incluía dentro de un enfoque de atención comunitaria y grupal:
1.- Evaluación durante 10 sesiones semanales de terapia psicodinámica para ayudar a las mujeres a comprender sus experiencias subjetivas y el significado de sus “síntomas” (por ej. como reacciones entendibles ante sus experiencias vitales).
2.- Trabajo en grupo con otras mujeres donde las experiencias individuales de cada una se compartían y surgían temas comunes con frecuencia.
3.- En una etapa más transformativa, muchas de las participantes del proyecto formaron un grupo de autoayuda y apoyo mutuo llamado Women´s Action for Mental Health (Iniciativa femenina por la salud mental), lo que les permitía cuestionar el sistema social y estructuras más amplias que limitan las necesidades y elecciones de la gente (Holland, 1992, p. 72).
El proyecto de “Psicología en el Mundo Real” de Holmes (2010) adaptó el modelo de Holland como un modo de unificar todas las formas de trabajo en grupo: las personas aprenden cómo afrontar sus problemas individuales, pero también analizan las raíces de los mismos para posteriormente emprender acciones de transformación de las comunidades locales y de aspectos de la política nacional e internacional que son las “causas de las causas” de su sufrimiento psíquico.
Referencias:
Albee, G.W. (1999). Prevention, not treatment, is the only hope. Counselling Psychology Quarterly, 12(2), 133–146.
Anderson, S., Brownlie, J. & Given, L. (2009). Therapy culture? Attitudes towards emotional support in Britain. In A. Park, J. Curtice, K. Thomson et al. (Eds.)
British social attitudes: The 25th report (pp.155–172) London: Sage/National Centre for Social Research.
Bentall, R.P., de Sousa, P., Varese, F. et al. (2014). From adversity to psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(7), 1011–1022.
Bentall, R.P. & Varese, F. (2012). A level playing field? Psychosis, 4(3), 183–190.
Boyle, M. (2003, April). The dangers of vulnerability. Clinical Psychology, No. 24, pp.27–30.
Bridges, S. (2015). Mental health problems. In Health survey for England 2014. London: Health & Social Care Information Centre.
British Psychological Society (2012). Annual Report 2011. Leicester: Author.
British Psychological Society (2016). Psychological therapies staff in the NHS report alarming levels of depression and stress – their own [Press release]. Retrieved from tinyurl.com/j6ddrbs
Burns, J.K. (2015). Poverty, inequality and a political economy of mental health. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 24(2), 107–113.
Chave, S.P.W. (1984). The Duncan Memorial Lecture ‘Duncan of Liverpool – and some lessons for today. Journal of Public Health, 6(1), 61–71.
Croghan, R., Griffin, C., Hunter, J. & Phoenix, A. (2006). Style failure: Consumption, identity and social exclusion. Journal of Youth Studies, 9(4), 463–478.
Cromby, J., Harper, D. & Reavey, P. (2013). Psychology, mental health and distress. Basingstoke: Palgrave Macmillan.
Freeman, D. & Freeman, J. (2008). Paranoia: The 21st century fear. Oxford: Oxford University Press.
Friedli, L. (2009). Mental health, resilience and inequalities. Copenhagen: World Health Organization.
Gilbert, P. (2002, July). Understanding the biopsychosocial approach II: Individual and social interventions. Clinical Psychology, No. 15, pp.28–32.
Hall, J., Lavender, T. & Llewelyn, S. (2002). A history of clinical psychology in Britain. History & Philosophy of Psychology, 4, 32–48.
Health & Care Professions Council (2015, 26 January). Number of practitioner psychologists – January 2015 [Freedom of Information Act disclosure]. London: Author.
Health & Social Care Information Centre (2015a). Prescription cost analysis England 2014. London: Author
Health and Social Care Information Centre (2015b). Psychological therapies: Annual report on the use of IAPT services. England, 2014/15. London: Author.
Healthcare Commission (2007). Talking about medicines: The management of medicines in trusts providing mental health services. London: Author.
Holland, S. (1992) .From social abuse to social action. In J. Ussher & P. Nicolson (Eds.) Gender issues in clinical psychology. London: Routledge.
Holmes, G. (2010). Psychology in the real world: Community-based groupwork. Ross-on-Wye: PCCS Books. Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychotherapists: History, future, and alternatives. American Psychologist, 51, 190–197.
Humphreys, K. (1997). Money and the mission of clinical psychology. American Psychologist, 52, 182.
Ilyas, S. & Moncrieff, J. (2012). Trends in prescriptions and costs of drugs for mental disorders in England, 1998–2010. British Journal of Psychiatry, 200(5), 393–398.
Kinderman, P. (2014). A prescription for psychiatry: Why we need a whole new approach to mental health and wellbeing. London: Palgrave Macmillan.
Mallinckrodt, B., Miles, J.R. & Levy, J.J. (2014). The scientist-practitioner-advocate model. Training and Education in Professional Psychology, 8(4), 303–311.
Marmot, M. (2010). Fair society, healthy lives: The Marmot Review Executive Summary. London: The Marmot Review. tinyurl.com/cffvo7o
Mental Health Taskforce (2016). The five year forward view for mental health. London: NHS England.
Mirowsky, J. & Ross, C.E. (2003). Social causes of psychological distress (2nd edn). New York: Aldine de Gruyter. MQ (2015). Mental health research funding: Landscape report. London: Author.
Newton, J. (2013). Preventing mental ill-health. London: Routledge.
Norcross, J.C. & Karpiak, C.P. (2012). Clinical psychologists in the 2010s: 50 years of the APA Division of Clinical Psychology. Clinical Psychology: Science and Practice 19(1), 1–12.
Pickett, K.E. & Wilkinson, R.G. (2010). Inequality: An underacknowledged source of mental illness and distress. British Journal of Psychiatry, 197(6), 426–428.
Price, C. (2015, 5 June). Government announces £200m cuts to public health budget. Pulse. tinyurl.com/jn66v3l
Psychologists Against Austerity (2016). Improving public discussion about inequality: A briefing paper. London: Author. tinyurl.com/jxsmhad
Psychologists Against Austerity (2015). The psychological impact of austerity: A briefing paper. London: Author. tinyurl.com/qxrzxng
Read, J. & Sanders, P. (2010). A straight talking introduction to the causes of mental health problems. Ross-on-Wye: PCCS Books. Social Exclusion Unit (2004).
Mental health and social exclusion. London: Office of the Deputy Prime Minister.
Tarrier, N. (2002). Commentary: Yes, cognitive behaviour therapy may well be all you need. British Medical Journal, 324, 291–292. Timimi, S. (2004).
Developing nontoxic approaches to helping children who could be diagnosed with ADHD and their families. Ethical Human Sciences and Services, 6(1), 41–52.
White, J. (2008). Stepping up primary care. The Psychologist, 21, 844–847.
Wilkinson, R. & Pickett, K. (2009). The spirit level: Why more equal societies almost always do better. London: Allen Lane. For slides see: tinyurl.com/5s6vqjl