Os presentamos una traducción de un artículo publicado a finales de abril en la web de Mad in America. En él se aborda la guía publicada recientemente por la OMS, que, en la palabras de la autora del texto, «enfatiza un cambio que se aleje de las mentalidades y de las prácticas institucionales, el enfoque biomédico y del uso de drogas psicotrópicas». Agradecemos a Sergio I., traductor, su tiempo y generosidad.
El 25 de marzo, la Organización Mundial de la Salud publicó un documento de 44 páginas, Guía sobre Políticas de Salud Mental y Planes de Acción Estratégica, que refleja el trabajo continuado de los activistas globales que han luchado por un cambio de paradigma en salud mental. La publicación fue la primera guía general de salud mental publicada en 20 años y pone los derechos humanos en el centro de su llamamiento a realizar cambios fundamentales en las políticas de salud mental global.
En los últimos 20 años, la defensa de las personas con discapacidad y de los supervivientes de la psiquiatría condujo a la adopción de la histórica Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) en la Organización de las Naciones Unidas. La guía también reconoce que la última década y media ha visto la emergencia de perspectivas que reflejan “un cambio de un foco primariamente biomédico hacia enfoques que están más centrados en la persona, orientados hacia la recuperación y enraizados en los derechos humanos”.
La OMS lanzó su nueva guía el 25 de marzo, con el evento online que presentó a funcionarios de la OMS, a ministros de salud global, a personas con experiencia en primera persona, y otros expertos, muchos de los cuales reconocen el vacío que hay entre la visión reflejada en la nueva guía y las realidades sobre el terreno en muchas partes del mundo.
“Los sistemas de salud mental están desfasados, infrafinanciados y desalineados con las prácticas basadas en la evidencia y con los estándares de derechos humanos”, dijo el director general de la OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus en sus observaciones preliminares. “Como resultado, muchas personas sufren debido a un cuidado inadecuado, la exclusión y la falta de acceso al apoyo que necesitan.”
La guía destaca la discrepancia entre los compromisos de muchos países para lograr sistemas de salud mental basados en derechos y su fallo extendido para implementar medidas reformas necesarias y la reasignación de recursos. Michelle Funk, jefa de la Unidad de Políticas, Leyes y Derechos Humanos para la Salud Mental y el Uso de Sustancias de la OMS y coautora de la guía, dijo a la audiencia online de alrededor de 2.000 asistentes: “Hoy nos situamos en un momento crucial para transformar los sistemas de salud mental globalmente. Este no es tan solo otro evento. Es un llamamiento a la acción.”
Un Enfoque Holístico hacia la Reforma de la Salud Mental, Enraizado en la Justicia Social
La guía de la OMS está organizada en cinco áreas políticas en busca de un cambio urgente: el liderazgo y la gobernanza, la organización de servicios, el desarrollo de la mano de obra, las intervenciones centradas en la persona y el abordaje de los determinantes sociales y estructurales de la salud mental. La guía engloba un menú de políticas directivas a lo largo de estas áreas que puede ser confeccionado a medida de contextos específicos, así como de los escenarios de caso de cada país y un directorio comprehensivo de políticas y estrategias.
Uno de los temas generales de la guía es “una desinstitucionalización segura y planificada”. “En lugar de simplemente cerrar instituciones, la guía provee un mapa de carreteras para transitar hacia sistemas de cuidado comunitarios fuertes”, dijo Funk.
La guía de la OMS señala que el mero cambio a un sistema basado en la comunidad es insuficiente. “Los servicios comunitarios más pequeños también pueden replicar estas violaciones, actuando como mini-instituciones”, sostiene el documento. La guía enfatiza que los sistemas y los servicios deberían focalizarse en “eliminar completamente las mentalidades y las prácticas institucionales”.
Otro de los focos recae sobre el apoyo a los países para eliminar la coerción y el abuso a través de las reformas sistémicas, así como la defensa de la capacidad legal y los derechos en la toma de decisiones de las personas. “Esto no es solamente aspiracional”, enfatizó Funk. “La guía se propone pasos concretos para eliminar las prácticas coercitivas, el tratamiento involuntario y para promover enfoques más generalmente basados en los derechos.”
Las estrategias incluyen el uso de incentivos financieros tales como reembolsos de seguros para implementar el cuidado que evita la coerción.
Funk también subrayó el énfasis de la guía sobre la inclusión significativa de las personas con experiencia en primera persona en la toma de decisiones y en el diseño de políticas, asegurando que “las reformas están enraizadas en las necesidades del mundo real.”
La guía destaca las recomendaciones para incrementar la representación y la participación de las personas directamente impactadas, como elaborar estándares de colaboración, crear incentivos financieros tales como la igualdad de compensación para personas con experiencia en primera persona, desarrollar oportunidades para profesionales del desarrollo, y establecer posiciones de liderazgo en la formación y la investigación.
Además, la nueva guía aboga por un cambio alejado de “la histórica dependencia excesiva en el enfoque biomédico y en los fármacos psicotrópicos.” Ahmed Hankir, un psiquiatra y experto en primera persona que co-facilitaba la discusión, observó que la guía de la OMS no está “contra” la prescripción de fármacos psiquiátricos per se. “Con lo que estamos en contra es con la prescripción de poderosos fármacos psiquiátricos cuando no sea necesario, y por más tiempo del necesario, y en mayores dosis de las necesarias,” dijo él reflejando en su propia “terrible experiencia” con el síndrome metabólico.
“Nuestro umbral para la prescripción de fármacos psiquiátricos no debería ser tan bajo”, dijo él. “Hay tanto que podemos hacer antes de que saquemos el talonario de recetas.”
La guía también enfatiza la importancia de la colaboración entre diferentes sectores para avanzar hacia los determinantes sociales de la salud: “Abordando los determinantes más amplios sociales y estructurales – como la pobreza, la inseguridad de la vivienda, el desempleo y la discriminación – y enfatizando la colaboración multi-sectorial, la guía promueve un enfoque holístico hacia la reforma de la salud mental, avanzando hacia la igualdad y la justicia social.”
Cada sección incluye consideraciones para diversos grupos incluyendo “niños y adolescentes, ancianos, mujeres, hombres y personas con diversidad de género, la comunidad LGTBIQ+, las personas con discapacidad, las personas migrantes y refugiadas, las personas de grupos minoritarios raciales y étnicos, los Pueblos Indígenas, y las personas sin hogar o que tienen una vivienda inestable, “apuntando que “debido a las características únicas, a las circunstancias vitales o a necesidades insatisfechas, estos grupos podrían requerir un apoyo específico y una atención que va más allá de la que recibe la población general.”
Unas metas ambiguas se encuentran con realidades globales desalentadoras
Jarrod Clyne, director ejecutivo diputado de la Alianza Internacional de la Discapacidad, y que se identifica como una persona con una experiencia en primera persona, comenzó sus comentarios en el lanzamiento de la OMS describiendo sus tres meses de confinamiento involuntario en una unidad cerrada hace 25 años: “Fui contenido tanto física como químicamente… Lo que me ocurrió a mí fue, y continúa siendo, una práctica común. Aquella experiencia me dejó clara una cosa: las prácticas coercitivas en salud mental no sólo fallan en apoyar la recuperación. Causan un daño duradero.”
Clyne habló de ser “conmovido hasta llorar” cuando leyó la guía de la OMS. “Refleja 20 años de evolución de los derechos humanos y los estándares políticos, la evidencia y la comprensión de la diversidad humana,” dijo Clyne, llamándolo “el inicio de una reparación moral, de unos servicios transformados y de un futuro mejor.”
En sus observaciones, Clyne también subrayó el trabajo de la Red Mundial de Usuarios y Supervivientes de la Psiquiatría, subrayando la importancia que la guía de la OMS coloca en la implicación significativa de las personas con discapacidades psicosociales: “Haciendo esto nos ayuda a evitar repetir los errores del pasado.”
En las orientaciones políticas, la OMS reiteró sus ambiciosas metas globales, apuntando a que el 80% de los países logren alinearse con los estándares de derechos humanos internacionales en el 2030.
Sin embargo, los Estados Unidos casi seguramente no estarán entre ese grupo de países. En enero, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva retirando a EEUU de la OMS y eliminando la financiación de los EEUU para la organización. Ya que EEUU había sido el mayor financiador de la OMS, es probable que su retirada cause un “enorme estrés en la comunidad global” y “consecuencias significativas sobre la salud para EEUU”, de acuerdo con expertos en salud pública.
Las violaciones de los derechos humanos respecto a las prácticas de salud mental en los EEUU han abarcado múltiples administraciones a lo largo de las pasadas décadas, pero las políticas de la actual administración son un presagio especialmente malo para el cambio imaginado por la OMS. Entre el compromiso expresado por Trump de enviar a las personas sin hogar a “las instituciones mentales a las que pertenecen” al cierre de de la Administración para la Vida en Comunidad, a los recortes del Departamento de Salud y Servicios Humanos que han terminado programas y servicios vitales dirigidos por pares, la era de la re-institucionalización está en camino.
En los EEUU, “estamos enfrentando particularmente un incremento de las prácticas coercitivas con personas diagnosticadas con psicosis, especialmente aquellas que no tienen una vivienda,” escribió Leah Giorgini , director ejecutivo de la Sociedad Internacional para los Enfoques Psicosociales y Sociales hacia la Psicosis, capítulo de los EEUU, en el chat de la OMS. “Cada vez más y más políticas tienen como objetivo a estos individuos y se están implementado leyes para forzar a las personas a un ingreso involuntario. La fábrica social de la falta de bienestar y apoyo en América no está dirigida. Nosotros en la ISPS-US apoyamos la demanda de la guía de tratamientos basados en derechos y un foco sobre los determinantes sociales y los apoyos.”
Respuestas a la Guía de la OMS
El evento del lanzamiento concluyó con un debate interactivo impulsado por preguntas y por asuntos erigidos en el chat, que rebosó con personas de todo el mundo compartiendo sus investigaciones, sus programas, sus preocupaciones y sus prioridades por el futuro de la salud mental global.
Uno de los primeros tópicos de discusión facilitado por Hankir examinó el rol de la psiquiatría en los abusos de los derechos humanos. “Es necesario que haya más rendición de cuentas. Y necesitamos disculparnos sin reservas”, él dijo, en referencia a la disculpa de la Asociación Psiquiátrica Americana de 2021 por su rol en apoyar el racismo estructural en los servicios psiquiátricos.
Algunos asistentes también expresaron su disconfort con la inclusión en la guía del concepto de “estigma” y las campañas de promoción anti-estigma, que han sido criticadas durante mucho tiempo por incrementar lo que se proponían reducir y no están bien apoyadas por la evidencia. Hankir coincidió con los asistentes, añadiendo: “Yo incluso diría que “discriminación” es un eufemismo. Creo que las personas están siendo tratadas de forma brutal y deshumanizadas.”
Muchos participantes, incluyendo a Archie Lawrence Geneta, psicólogo y miembro facultativo con el Departamento de Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Filipinas en Manila, expresaron el agradecimiento en el chat acerca del alejamiento de la OMS del modelo biomédico para focalizarse en los determinantes sociales y en la justicia social. “En Filipinas, donde la pobreza, la discriminación, y todas las formas de abuso están todavía prevalentes, quedaba pendiente desde hace mucho tiempo tener una política más específica y un plan de acción para abordar las secuelas de la salud mental y las interseccionalidades asociadas con estas,” escribió Geneta.
Otros participantes defendieron que la OMS se centrara en los enfoques enraizados culturalmente y por los enfoques decoloniales hacia la salud mental, así como la inclusión significativa de las perspectivas de los usuarios de servicios marginadas por mucho tiempo. “Necesitamos considerar la cultura… y su conexión con la salud mental,” escribió la especialista en salud mental y en protección infantil Sara Amhaz. “Un gran componente de la descolonización de la salud mental y de los apoyos psicosociales está relacionado con tener en consideración los aspectos locales, culturales así como tener en cuenta las consideraciones sobre la salud mental y el apoyo psicosocial tradicional…” observando una percepción continua de que estos servicios están “todavía empleando servicios occidentalizados.”
Olivia Shaw-Lovell, una abogada por la igualdad de género y consultora de salud global que dirige Hombres y Mujeres por el Destino, que es una ONG situada en Jamaica y en Trinidad y Tobago que provee un apoyo holístico focalizado en supervivientes del abuso, habló de su investigación en focalizándose en la salud mental global descolonizadora para las mujeres negras caribeñas que son supervivientes de la violencia basada en el género. “Dado esto, espero que esta política esté profundamente fundamentada por las narrativas y experiencias en primera persona de aquellas que accederán a estos servicios,” escribió Shaw-Lovell.
Otros participantes incluso realizaron observaciones sobre los derechos humanos fundamentales en sus países y sociedades. Jim E. Warne, un miembro de la Nación Oglala Lakota (Sioux) que sirve como Director de Diversidad y Participación Comunitaria en el Centro para Discapacidades de la Universidad del Sur de Dakota Oyáte Circle, atrajo la atención de la OMS y la Comunidad Global a ayudar a los indios americanos. “Siempre hemos estado infrafinanciados, y las tasas de salud, discapacidad, y las tasas de mortalidad continúan siendo las peores de los EEUU,” él escribió. “¿Puede la OMS ayudar a nuestro Pueblo Indígena, que es a menudo olvidado o ignorado en los EEUU? Mi reserva tiene la menor esperanza de vida y [la mayor] tasa de suicidio. Necesitamos ayuda de otros países que valoren el Pueblo Indígena.”
La pregunta de un asistente en el chat puso el foco sobre el contraste entre la visión en la guía y las crudas realidades globales de guerras emergentes y la desigualdad: “¿Cómo podemos implementar una guía sobre las políticas de salud mental y los planes de acción estratégicos en países como Sudán, donde carecen de los derechos humanos más básicos?”
Un momento para la solidaridad global
Belén González, la Comisionada para la Salud Mental en España, habló de forma sencilla sobre las actuales realidades globales en el evento de lanzamiento global: “Ahora mismo, cuando está resultando más difícil defender la autonomía, los derechos humanos, igualdad y equidad y cuando algunas fuerzas intentan deshacer aquello por lo que muchos de nosotros hemos luchado, tener un documento fuerte y claro como éste es más importante que nunca.”
“En nuestro campo, los derechos deben ser lo primero,” añadió ella. “Las evidencias solas no pueden proteger a las personas de la coerción o de malas prácticas. Veo esta guía no sólo como una herramienta, sino como una brújula moral. Nos ayudará a defender los cambios que realmente importan.”
La esperanzadora guía de la OMS emerge en un tiempo de policrisis, desgracias globales que interseccionan que resulta poco probable que se resuelvan exclusivamente a nivel de Estado. Defender los derechos humanos que están siendo atacados en los EEUU y en muchas partes del mundo también requerirá unas organizaciones de base, la solidaridad global y el apoyo mutuo, de acuerdo con los activistas.
La activista por los derechos humanos Myra Kovary, que participó en las negociaciones del texto de la CDPD, escribió: “Saludos desde EEUU donde la psiquiatría coercitiva está en aumento. Después de 45 años de activismo para detener las abominaciones de los derechos humanos, me siento alentada por esta nueva y largamente esperada guía de la OMS sobre políticas de salud mental. La implementación de los derechos humanos dentro del desarrollo de cualquier política de salud mental, requerirá de una supervisión continua y de la participación de aquellos de nosotros que tienen experiencias en primera persona. Gracias a todos los responsables de este significativo paso adelante, especialmente para las personas con experiencias en primera persona que han estado hablando valientemente acerca de las abominaciones sobre los derechos humanos en el así llamado “tratamiento” de salud mental durante décadas. “¡Nada sobre nosotras sin nosotras!”
Y mientras la guía reconoce las significativas contribuciones de la experiencia en primera persona a los avances internacionales en los derechos humanos en salud mental, durante mucho tiempo los movimientos de las personas directamente afectadas se han aislado los unos de los otros. En sus conclusiones, Michael Njenga, miembro del consejo ejecutivo del Foro Africano de Discapacidad y experto en primera persona de Kenia que contribuyó significativamente al desarrollo de la CDPD debatió sobre la importancia de la construcción continua de movimientos transversales: “Continuamos hablando entre nosotros… Es bueno pensar acerca de cómo construir coaliciones con otros movimientos.”
Leah Harris es una escritora y educadora que escribe artículos en The Huffington Post, Rooted in Rights, The Disability Visibility Project, Mad in America, The Milwaukee Journal-Sentinel y el Philadelphia Inquirer.