Entrevista a uno de los autores de La invención de los Trastornos Mentales, publicada en la revista INFOCOP (perteneciente al Colegio Oficial de Psicologos).
Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez, autores del libro La invención de los trastornos mentales, recientemente publicado por Alianza Editorial [Nota de Primera Vocal: el libro fue editado en 2008], alertan de la creciente aparición, en las últimas décadas, de nuevos tipos de trastornos mentales y de la incidencia de los ya conocidos y denuncian que esta tendencia a la psicopatologización tiene mucho que ver con intereses comerciales de la industria psicofarmacéutica, considerando ésta como el mayor sistema de invención de trastornos mentales y de su tratamiento. En su libro, los autores hacen un planteamiento novedoso de la naturaleza de los trastornos mentales y de su tratamiento, y enfatizan que éstos, lejos de ser supuestas entidades naturales de base biológica que buena parte de la clínica actual (en connivencia con la mayoría de los pacientes) pretende hacer creer, serían entidades construidas de carácter histórico-social, más sujetas a los vaivenes de la vida que a los desequilibrios de la neuroquímica. Los autores aclaran que el hecho de que sean entidades construidas no priva para nada a los trastornos de entidad real. Y añaden que su carácter real sería de otro orden, más del orden de los problemas de la vida que de la biología y de la persona que del cerebro.
A este libro no le han faltado reacciones.
En concreto, la Sociedad Asturiana de Psiquiatría, en la voz del psiquiatra Marcos Huertas reprueba las afirmaciones de los autores de la obra, y señala que hablar de la invención de las enfermedades mentales no sólo es frívolo, sino también inmoral. Dada la gran repercusión que la obra ha tenido en nuestro país, Infocop se ha querido poner en contacto, y entrevistar para sus lectores, a Marino Pérez Álvarez, Catedrático de Psicología de la personalidad, evaluación y tratamientos psicológicos en la Facultad de Psicología en la Universidad de Oviedo y uno de los autores del libro.
ENTREVISTA
Infocop: Para aquellos lectores que no han tenido oportunidad de leer su libro, ¿podría profundizar un poco más cuál ha sido su planteamiento de partida?
Marino Pérez: El planteamiento de partida es la proliferación de trastornos mentales en los últimos tiempos, tanto de nuevas categorías (p. ej., trastorno de pánico y fobia social) como de incidencia de otros ya establecidos (p. ej., la depresión). Esto, en principio, debiera sorprender, ya que supuestamente vivimos en la sociedad del bienestar y disponemos de mejores tratamientos que nunca (psicofarmacológicos y psicológicos). Una dimensión de este fenómeno tiene que ver con la cultura clínica de la gente, cada vez más informada y sensibilizada a ciertos problemas. La industria farmacéutica, con sus campañas de sensibilización a la población ha sido eficaz en informar a la gente de que ciertos problemas de la vida (y a veces ni siquiera) son trastornos o, incluso, enfermedades que, curiosamente, se remedian con medicación. La Psicología también contribuye con su influencia en alguna forma de psicopatologización de la vida cotidiana. Esta dimensión del fenómeno ha sido puesta de relieve anteriormente en diferentes libros publicados en EEUU, Inglaterra, Alemania y Francia, cuyos títulos son elocuentes: creando la enfermedad mental, industrias farmacéuticas que nos convierten en enfermos, inventores de enfermedades, cómo la depresión ha llegado a ser una epidemia, etc.. Lo que tiene de único nuestro libro, más allá de exponer muy documentadamente la dimensión anterior, es plantear la cuestión de fondo acerca de cómo es posible que se inventen enfermedades y que terminen por ser reales. Ésta es una cuestión ontológica, no meramente clínica ni empírica, acerca de la naturaleza y modo de ser de los trastornos mentales.
I.: En este libro se defiende un nuevo planteamiento de las enfermedades mentales. A este respecto nos gustaría preguntarle cuáles son las aportaciones más novedosas de la obra.
M.P.: Una aportación novedosa respecto de libros similares es, precisamente, la cuestión ontológica de qué es un trastorno mental. La tesis del libro es que los trastornos mentales, lejos de ser tipos o entidades naturales, serían tipos prácticos o entidades interactivas, susceptibles de ser influidas (modeladas y reconstruidas) por el conocimiento que se tenga de ellas, incluyendo la cultura clínica de la gente, la sensibilización de la población y las prácticas clínicas (teorías, diagnósticos, técnicas, etc.).
Es por ello que los trastornos (y aun simples problemas de la vida) pueden terminar como supuestas enfermedades, pero no porque éstas estuvieran ahí dadas esperando a ser descubiertas (diagnosticadas), sino por la conjunción de una serie de factores y actores implicados en toda una escala cultural, no meramente en la práctica clínica. El punto aquí es que el problema presentado no es indiferente a las concepciones culturales y clínicas que se tengan de él. Esto no quiere decir que cualquier concepción haga cualquier cosa. Simplemente se está diciendo que los trastornos mentales no son indiferentes al conocimiento que se tenga de ellos, sino que son entidades interactivas, simplemente, pero no tan simple.
I.: Su obra ha sembrado la polémica y no ha dejado indiferente a un sector de la Psiquiatría y la Psicología Clínica. ¿Cuáles son sus aspectos más controvertidos?
M.P.: Para empezar, el propio título. El término invención tiene una ambigüedad sugerente; por un lado, de cosa inventada, en el sentido de construida y realmente existente (ahí están, sin ir más lejos, los inventos del coche y del teléfono) y, por otro, de engaño, en este caso cuando los problemas de la vida y aun los trastornos hechos y derechos se hacen pasar como una enfermedad más cualquiera.
Otro aspecto controvertido es la cuestión ontológica acerca de si los trastornos mentales son entidades naturales (indiferentes) o interactivas y construidas histórico-socialmente. Se trata de una cuestión filosófica antes que clínica, (pero) con importantes implicaciones clínicas, entre ellas, entender por qué hay tantos tratamientos psicológicos (amén de los psiquiátricos), pensando en los distintos sistemas psicoterapéuticos. La respuesta que damos tiene su base precisamente en la naturaleza abierta e interactiva de los problemas psicológicos. Los distintos sistemas, por ser sistemas, pueden crear toda una cultura clínica, una red institucional y un contexto de validación. La cuestión aquí no es que los problemas tomen una forma, que alguna han de tomar para que el clínico los pueda tratar, sino qué forma tomen pudiendo ser, en esto, unas más psicopatologizantes y otras menos, etc. Otro aspecto controvertido puede ser que el libro se decanta a favor de un modelo contextual de psicoterapia, frente a un modelo médico o del déficit, aquél que supone una disfunción intrapsíquica como causa del trastorno, quizá hoy mayormente representado por la terapia cognitivo-conductual tradicional (se ha de decir que esta terapia se está moviendo en la dirección que aquí denomino contextual.) Un modelo contextual sitúa el problema en la relación de uno con el ambiente, con los demás y consigo mismo, incluyendo aquí las propias experiencias y los síntomas, considera a la persona como contexto biográfico (social-verbal) en el que se han de entender los problemas y enfatiza la relación terapéutica como contexto fundamental de la terapia en el que las técnicas tienen su efecto. En este sentido, el libro defiende sistemas psicoterapéuticos, como el fenomenológico- existencial y el centrado en la persona y experiencial, a pesar de no contar con los apoyos empíricos que abundan en otros sistemas como, por ejemplo, el cognitivo-conductual. El libro se sitúa más allá del movimiento de los tratamientos psicológicos eficaces, hasta ahora interesado en competir con la medicación como criterio de referencia obligado (siquiera para situarse en el mapa). Los tratamientos psicológicos han mostrado ser tan eficaces e incluso más que la medicación, jugando con sus criterios (en este sentido se ha ‘empatado el partido’ que se estaba perdiendo), pero la Psicología puede ofrecer más que meramente tratamientos eficaces al uso. Estas psicoterapias sin apenas apoyo empírico tienen, sin embargo, en mi opinión, mucho que decir en Psicología Clínica.
I.: Siguiendo con el título del libro, ¿se escucha más al paciente o al fármaco?
M.P.: Escuchar al fármaco es una estrategia tanto de la investigación psicofarmacológica como de la práctica psiquiátrica, consistente en definir el problema por los síntomas que son sensibles a la medicación. Es así, por ejemplo, que el trastorno de pánico se diagnostica por unos cuantos síntomas, precisamente los que servían para calibrar un fármaco. El fármaco funciona, a la vez, como diagnóstico y tratamiento. En la práctica clínica con base en la medicación no se escucha al paciente o, mejor, a la persona, sino al fármaco (lo que se pregunta al paciente y se escucha de él está en función de la medicación). La expresión fue establecida por P. Kramer, en 1993, en su célebre libro Escuchando al Prozac.
I.: ¿Qué repercusiones pueden tener sus conclusiones en la práctica clínica?
M.P.: No creo que muchas, sí alguna. De todos modos, podría servir para mover al psiquiatra de su mimetismo médico, como si los trastornos mentales fueran una enfermedad más cualquiera, y al psicólogo de su mimetismo psiquiátrico, como si él mismo fuera una especie de sacristán de psiquiatra o un psiquiatra junior. Yo creo que la Psiquiatría tiene una riquísima tradición, la tradición en particular de la fenomenología clínica, que las nuevas generaciones ignoran a cambio de saber mucho de moléculas, pero poco de pacientes. Como se muestra en el libro, en la parte de la psicofarmacología hay un abismo entre las moléculas y los síntomas que tienen los pacientes. Se conoce cada vez más del cerebro, pero no por ello se sabe más de los trastornos mentales. Por su parte, la Psicología Clínica se ha ofuscado un tanto en medirse con la Psiquiatría, lo que en todo caso era necesario para estar en el mapa, pero ha descuidado su propia tradición y contribución que es la de, creo yo, ofrecer terapias contextuales (más que de modelo internista) con base en la persona más que en el cuadro o en el síntoma. Podría servir también para devolver a la persona un papel más activo y responsable en los problemas de su vida, frente al papel de paciente víctima de supuestos desequilibrios neuroquímicos, de loterías genéticas o de traumas cual pecado original concebido algún día.
I.: Para finalizar, ¿le gustaría añadir otra cuestión?
M.P.: Vengo insistiendo mucho en la consideración de los trastornos mentales como si fueran una enfermedad más cualquiera, que es uno de los principales referentes de invención. Ciertamente, no son los psicólogos quienes han introducido este eslogan, aunque de alguna manera también contribuyen en su propagación y lo usan cuando es necesario. ¿Cuándo es necesario? Obviamente, cuando el paciente/cliente lo usa dándolo por hecho y el clínico no vea que haya que introducir una disputa pírrica. Pero más allá de este uso prudencial, ni sería necesario ni conveniente. Tal eslogan se ha introducido bajo el supuesto que evitaba la estigmatización, al no comprometer a la persona, pero se ha visto que la estigmatización ha aumentado. La gente ve a los enfermos mentales como siendo incontrolados e imprevisibles y hasta los propios clínicos los tratan con distancia, ya que hay poco de qué hablar si sus síntomas derivan de la química (escuchando al fármaco, de nuevo). Las personas con trastornos asumen el papel de paciente (y estamos en lo apuntado antes). Por otro lado, la noción de enfermedad desvía la atención de las verdaderas condiciones de las que dependen los trastornos mentales que, a mi juicio, se encuentran en los problemas de la vida y en las maneras que tienen las personas de tratar con ellos. Finalmente, no nos engañemos, la concepción de enfermedad está funcionando en realidad como justificación de la medicación masiva a la que hemos llegado. Si lo anterior tiene algún sentido, surge un gran problema que los psicólogos que estuvieran de acuerdo con lo anterior tendrían que arreglar, y si tiene arreglo no sería sin un cambio institucional (desde luego, no se arreglaría con mera militancia y voluntarismo en la práctica clínica). Sería el problema de los pacientes, de los familiares, de las asociaciones de pacientes y de familiares y de otras instituciones que tienen asumido e integrado que los trastornos que tienen o atienden son enfermedades como cualquier otra (ello a veces por la cuenta que les tiene). Éste es realmente un problema para mi propuesta.