Introducción al texto, perspectiva del análisis
Esto pretende ser un resumen- trabajo sobre la obra El orden psiquiátrico de Robert Castel, que constituye un excelente estudio para podernos hacer idea de las transformaciones y mutaciones que han ido gestando las practicas discursivas y no discursivas, las instituciones, los roles, los estatutos, lugares que hoy hacen posible determinadas formas de poder pensar, hacer, enunciar todo aquello que está entorno a la “salud mental”.
La perspectiva en la que el autor trabaja podríamos llamarla como un análisis materialista del poder. Donde no se hará una Historia de la psiquiatría oficial mirada desde el triunfalismo de mirar todo desde el ahora, como el momento culmen de progreso científico y social. La importancia no será aquí puesta en grandes descubrimientos salvadores y nombres propios con grandes intenciones e ideas como a veces parece que algunos quieren vendernos cierta Historia cómplice, hecha sobre el registro del progreso, historia que enmascara los horrores como errores y que finge aprender cada vez más y mejor en dirección del mejor de los mundos posibles. El acento –para nosotras- se encuentra en ver cómo funcionan y operan las lógicas, los códigos, las prácticas, frente a los análisis idealistas que fijan la importancia en las voluntades, en las grandes palabras bien intencionadas. Es decir, lo que primero se encuentran son las demandas, las necesidades políticas que deban hacer frente a un problema de gestión del mundo social, y después están las justificaciones que suelen disfrazarse de razones honorables o científicas, todo enmarañado por diferentes y contradictorias luchas discursivas, tensiones internas, resistencias y dominaciones. El análisis no se encuadra en los principios jurídicos sino que se trata de ver los mecanismos más incisivos, eficaces y numerosos que se encuentran en los intersticios de la ley en función de objetivos que no son los grandilocuentes principios jurídicos sino más bien cumplen funciones que son la regulación social, es decir, la gobernabilidad y el control. Estamos en una sociedad que va más allá de la ley en su dominio, estamos en una sociedad de normalización extrajurídica.
En el recorrido que vamos hacer por la historia de la psiquiatría que parte de la ruptura oficial con el antiguo régimen, va ha estar lleno de mutaciones, en medio de tensiones, de conflictos de intereses corporativos, de conflictos entre saberes, de luchas discursivas, por posiciones estratégicas de poder, de condicionantes políticos y económicos que han dado lugar al actual panorama. Esto no es una progresión lineal que presupone el momento actual como el culmen del proceso científico de una sociedad en su punto álgido de humanidad. Para pensar esto vamos a utilizar el concepto de metamorfosis, que se define como el cambio de elementos de un sistema, el paso de una coherencia a otra, el cambio de naturaleza por el que el ser deja de ser reconocible. Este concepto de metamorfosis nos ahorra falsas y metafísicas preguntas, además de juicios de valor inútiles o simplistas. El concepto no facilita visualizar cómo los antiguos mecanismos se han desplazado y se han puesto a funcionar de otra forma, no tan diferente, que responde a un momento y situación dada. Por eso, es necesario seguir las mutaciones, las metamorfosis, de la política de salud mental.
Contextualización de la obra.
La cuestión moderna de la locura surge, emerge, en el contexto, en la ruptura que se va gestando con el Antiguo Régimen en pro del nuevo sistema social contractual- burgués que nace tras la Revolución Francesa. Donde se muestra cómo es necesario una reorganización de los poderes tras el vacío dejado por dichas transformaciones. Este vacío con la entrada de nuevos agentes; administradores locales, jueces, medicina que se pondrán en disputa intentando hacerse cada uno con los nuevos lugares de privilegio. Intentaremos dibujar también cómo a través de la abolición de las lettres de chachet por la Asamblea Constituyente en 1790 (que permitía encarcelar a los individuos con cierta arbitrariedad), se deberá poner “en libertad” a los locos tras una consulta previa con un médico. Lo que sucederá, que dista de esta declaración de intenciones, se acerca más a una nueva cadena que se va gestando entre las diferentes formaciones discursivas al atribuir al loco el estatuto de enfermo, absoluta novedad que medicalizará la locura hasta nuestros días con grandes consecuencias que iremos viendo. Por tanto, se crea un nuevo tipo de relación social, la tutela. Debido al odio que se habían ganado las instituciones del Antiguo Régimen por su arbitrariedad y crueldad y al nuevo estatuto del enfermo mental, se necesitarán instituciones nuevas y terapéuticas que den solución al molesto problema de los locos. Por tanto, mostrar las dos principales metamorfosis. La primera podríamos enunciarla como la toma del papel preponderante de la medicina en la caída del Antiguo Régimen, y la segunda se refiere a cómo los aparatos de control se transforman mayoritariamente (sobre todo en cuanto a cómo se dicen, se enuncian, a si mismos) de coercitivos- autoritarios a intervenciones, persuasivos- manipulativos, lo que se ha llamado “tecnologías dulces”.
CAPITULO 1. EL DESAFÍO DE LA LOCURA
El Estado, la justicia y la familia.
Antes de la revolución burguesa el poder judicial y administración se repartían la responsabilidad del ‘secuestro’ de los insensatos que a veces daban lugar a los conflictos de competencia. Las “ordenes de la justicia “consistían en el secuestro ilimitado. La mayoría de los encierros eran por orden del rey o del ministro de casa del rey. La familia también podía pedir la incapacitación para poner los bienes bajo tutela familiar sin que fuera obligatorio el encierro. Las familias solían defenderse de los actos de sus pervertidos, libertinos, hijos. Si el rey daba la orden, el perturbado pasa a ser un prisionero de la familia. El poder tiene un doble papel; cuidar el orden público, pero sobre todo regular el poder correccional de las familias. Sin embargo, hay unas grandes tensiones entre las familias, el poder judicial y el real.
Algo característico de la época era que la locura era un “asunto de familia” sobre todo si tenía recursos (y no quería internarlo), dándose el caso de alienados no socorridos, no encerrados, tutelados por la familia. Las familias que no querían controlar al loco tenían dos opciones que dependían de su iniciativa: pedir el internamiento y/o la incapacitación al poder judicial, o pedir la orden del rey para un secuestro más expeditivo, aunque normalmente se internaba y después se legalizaba dicha situación. Las órdenes eran principalmente ejecutadas por el poder legal y se imponían a desviaciones familiares, es decir, tenían como eje la voluntad familiar sumada a la condición de ir contra la salud pública, aún poco definida. Se va gestando el concepto prevención, que se dedicará más adelante a rastrear el cuerpo social para detectar anomalías que más que reprimir el acto de la locura es anticiparse para ordenar cualquier vía de alteración.
La soberanía; el contrato y la tutela.
La lucha por la administración, apropiación del fenómeno de la locura que enfrenta a los diferentes poderes, se abre de diferente forma cuando el poder del rey se considera arbitrario, frágil e inaceptable, es decir, cuando pierde su legitimación. El poder médico se va ha asentar, pero necesita una nueva legitimación, por eso ‘abandona’ (o dice abandonar), las antiguas prácticas coercitivas, cuando en realidad casi las mismas prácticas pasan a ser, de pronto, médicas al recubrirlas de códigos, de discursos médicos. La necesidad de cambio viene fundamentalmente para obtener la legitimación ansiada. No se trata de suprimir el conjunto de prácticas represivas que amparaba el poder real, sino esquivar la sospecha de arbitrariedad que sustentan. En dicho proceso, se dictó una ley en la que se debía poner en libertad a todas las personas que no estén legalmente condenadas sin incluir finalmente a los locos. A éstos se los examinaría y a juicio de un médico se le pondría en libertad o no. Aunque esto no se produjo claramente. Más o menos, se produjo una continuación entre la orden del rey y el juicio del médico. Es decir, las mismas personas ya liberadas de la arbitrariedad del encierro ahora seguían estándolo después de su “liberación”. Cuantitativamente, la cuestión de la locura no era importante en si, pero si lo era mucho por los principios que se jugaban a favor del poder del soberano, a favor de la nueva sociedad contractual y de los derechos de los ciudadanos.
El nuevo Estado en el proceso de transformación del Antiguo Régimen, se limita a sancionar- castigar a los que transgreden el orden jurídico y económico y a respetar la libertad de los ciudadanos soberanos dentro de este marco ideal de ficción de libertades formales y de explotación económica. Se está gestando un nuevo estatuto de ciudadano con la famosa base del contrato social y las libertades, pero hay sujetos especiales que no entran, no tienen las condiciones para ajustarse a este marco. Por tanto, hay que crear un nuevo estatuto, diferente y específico para el loco, uno de los actores especiales a regular.
El criminal, el niño, el mendigo, el proletario y el loco.
En relación con el nuevo marco social y el nuevo estatuto de ciudadano, cinco especies de sujetos plantean problemas específicos.
El criminal. A demás de la transformación que aparece junto a la prisión (y la figura que crea), hay una evolución del derecho que lleva a poner en primer plano la responsabilidad personal; es decir, el individuo elige racionalmente entre el interés personal y en contra de los derechos de los demás, ya que ahora el pueblo es el soberano, los delitos no se cometen contra el rey sino contra todos los ciudadanos. Ahora la sanción se funda en el derecho (por tanto, ya no la arbitrariedad) que hace soberano al pueblo. El problema es diseñar una tecnología eficaz para castigar. La cuestión parece pasar por reeducar, vigilar, corregir, por tanto, medicalizar los delitos (preso- enfermo) y la prisión (enfermerías del crimen), aunque la medicina mental todavía no había nacido. La lógica de la medicalización del loco es totalmente distinta a la del criminal, donde el derecho a castigar pretende humanizarse, pedagocizarse, desde el criterio de racionalidad, ya que el criminal sí es responsable de sus actos. El loco no tiene vínculo racional con la infracción (que es) que comete, por tanto, no se le puede sancionar pero es necesario su tratamiento, la condena (que es ser loco) se tiñe de tratamiento, enmascarándola cuando en realidad no va más a allá de una racionalización terapéutica de una modalidad represiva. Se le impondrá un diagnóstico médico o más bien el diagnóstico médico es su condición de posibilidad. Por tanto, la represión o intervención sobre el loco tiene, o es de fundamento médico y la del criminal es jurídica. La analogía entre las instituciones (prisión-manicomio) y las tecnologías disciplinarias (reeducación moral – tratamiento moral) no disimula mucho el antagonismo que en un principio parece diferenciarlas. Derecho de castigar, deber de asistir. La psiquiatría tendrá que conquistar un espacio (construir un saber) para obtener su parte del pastel, su parte de vigilancia y disciplina.
El mendigo. Con la lógica de que el Estado debe atender y asistir a sus pobres, lleva a prohibir la mendicidad acentuando la intervención en la creación de centros para mendigos. El estado burgués está al borde de su propia violación no formal pero si real, sin embargo, el fenómeno de la filantropía, que explicaremos más adelante, será un complemento indispensable para impedir esto. Intervenir antes de que la pobreza sea excesiva y lleve al delito o a pequeñas revueltas. Se apela por una beneficencia pública, menos caprichosa que la caridad pero menos obligatoria que la justicia, una nueva tecnología política.
El proletariado. Una nueva figura muy importante que, frente al alineado, se autopertenece porque puede vender su fuerza de trabajo para subsistir. Un descubrimiento importante para las estrategias del poder que utilizará la burguesía será, en vez de la condena moral de la mendicidad, mantener el pauperismo para solventarlo con la asistencia especializada, donde se producirá un feliz maridaje con las tecnologías de regulación social y la corriente de los filántropos.
El loco. A finales del siglo XVIII el loco es una figura generalizada de asociabilidad, no transgrede ninguna ley pero puede violarlas todas. Se lo acerca a la animalidad. Pero a la vez es peligroso; el loco da lastima porque ha perdido el atributo mas preciado, la razón. En esta ambivalencia entre el horror y la piedad, la medicina mental va a jugar la carta de la benevolencia, a través del humanismo y/o la filantropía que no son más que un auxiliar del derecho para situaciones límites en las que el loco y su estatuto, escapa a las categorías judiciales de la nueva sociedad burguesa. Según los alienistas ‘más que ser culpables que hay que castigar, son pobres enfermos cuyo lamentable estado merece toda nuestra atención y humanidad para devolverlos a la razón pérdida’. Paternalismo que encubrirá una relación de tutelaje, de dominación. Aquí vemos cómo no hay contradicción entre la compasión y la ciencia sino todo lo contrario, como tampoco la hay entre benevolencia y autoridad. La piedad ocupa el lugar de la ley donde ésta no puede expresarse por su propia forma. La actitud filantrópica, la compasión por los infortunados, suple las lagunas del derecho. Es una tecnología del control muy económica psíquicamente ya que coincide con la moral dominante. Es agradable y a la vez necesario realizar, con las mejores intenciones, la buena conciencia de la razón que se emplea por el bien de los sometidos; buenas acciones para con la sociedad, para con los más desfavorecidos, los locos.
CAPITULO 2. EL SALVAMENTO DE LA INSTITUCIÓN TOTALITARIA.
La intromisión de la medicina en las prácticas sociales relativas a la locura aparece en el siglo XVIII. La medicalización no significa la simple cosificación de la locura por un enfoque médico sino el establecimiento por la nueva institución especial de internamiento ahora médica; el manicomio posibilita una nueva definición del estatuto social, jurídico y cívico del loco: el alienado. Alienación como la desviación del orden natural, una perdida la autonomía y racionalidad personal. Por tanto, lo esencial en la medicalización de la locura es la relación médico- hospitalaria entorno al manicomio.
La medicina se sitúa.
El rol de experto conquistado por el médico le hace convertirse en un personaje central en la relación de los problemas sociales y la medicina, por añadido responsable de la salvaguarda del loco y de la población.
Otra consecuencia e hito importante es que se le reconoce al alienado el estatuto de enfermo.
Hay un movimiento que intenta la reordenación del espacio de encierro, medicalizándolo. Aunque no se ve a simple vista, se continúa el esquema del “gran encierro”, y se pone hincapié en romper la indiferenciación reinante en los hospitales generales donde es imposible clasificar a los locos.
Otro modelo de asistencia.
Los hospitales del Antiguo Régimen tenían el resentimiento y el odio generalizado de la población por el terror que el Estado y las congregaciones religiosas imponían, el terror disciplinario. Todavía el hospital no estaba medicalizado, por lo que su composición no son sólo enfermos, ni todos los enfermos, sino que es el lugar de un ínfimo número de indigentes y todos aquellos personajes que hay que neutralizar por suponer un riesgo para el equilibrio social. Es decir, el hospital era un dispositivo dentro de la lucha contra los riesgos sociales que conllevan la miseria y los desajustes sociales. Sólo más tarde se convertirá en espacio directamente vinculado con la enfermedad.
Se puede decir que en el antiguo régimen había una distinción en el trato con los pobres hábiles, los pobres enfermos y los buenos pobres (enfermos socialmente asimilados), los cuales eran atendidos a domicilio en lo posible.
La jerarquía eclesiástica constituye, a través de todos sus personajes, una red de vigilancia por la que se mide el merecimiento de la asistencia a domicilio.
Parece que hay un enfrentamiento entre dos lógicas, entre dos modelos antagónicos de asistencia. El primero es la utopía totalitaria del Antiguo Régimen: absorber en un primer momento la masa de desviados para neutralizarla asignándoles a una institución cerrada donde, por medio de técnicas correctivas, restaurar el orden. La segunda estrategia de asistencia es una utopía que se podría denominar capilar; va dirigida a fijar el riesgo de desviación en su lugar de origen, estableciendo una relación de dominio o poder a través de la ayuda que se recibe en esta noción de asistencia socorrida a domicilio: la prevención. Dos modalidades – estrategias de reterritorialización médica que en realidad no son, no serán contrapuestas, sino complementarias. Podríamos llamarlas vigilancias poblacionales en su medio natural, por las que el médico se anexiona una nueva función política que recorrerá todo el espacio social. Doble anticipación del futuro: la medicina como servicio médico público homogéneo, implantado en todo el territorio, y la medicina preventiva como parte del dispositivo general de diagnostico e intervención precoz.
Un compromiso reformista.
Si la naciente psiquiatría se ha ligado a la institución totalitaria se debe a la conjunción de motivos técnicos y políticos en un tiempo y espacio determinado. A pesar del nuevo régimen liberal, el Estado no puede dejar de interesarse por estas “desgracias“ que pueden poner en peligro su equilibrio, por tanto, se establece una mínima estructura de asistencia obligatoria según el doble registro de la organización de las ayudas domiciliarias (que aumentó sensiblemente) y de un programa hospitalario (que disminuyó en número). Así, tras la crítica al secuestro masivo de los desviados (libertinos, pervertidos, vagos, mendigos, putas, etc.) sólo queda justificado el encierro del Loco y del Criminal, que necesitarán de tratamiento específico, ya que están en el afuera al no permanecer dentro de las reglas del marco liberal.
Se ha producido un mecanismo que modificará la situación. Una clarificación de las finalidades del encierro, criticando el encierro masivo, represivo e indiferenciado, llevará a reformular las categorías de la población que puede ser encerrada, y quedan algunas categorías “fuera” de la posibilidad de secuestro. El internamiento sólo afectara a los sujetos que no pueden adaptarse a “la sociedad normal”. Desde entonces, todo debe racionalizarse; generar discursos legitimadores, con las mejores intenciones posibles, los métodos científicos más rigurosos, y crear la institución mejor preparada para llevar a cabo dichos objetivos. Esta racionalidad triunfará al disociar con mayor precisión los tipos de temor y al asociarles tecnologías específicas para exorcizarlos. Los reformadores defenderán el manicomio como un mal menor que es totalmente necesario. El intento de adaptación de estos hospitales para convertirlos a establecimiento especial para alienados, parece convertir la cuestión en un problema técnico o como mucho moral, nunca político. Es objetivo de los reformadores es remodelar, rentabilizar económicamente, racionalizar los procedimientos, aumentar la eficacia, la moralidad. Es decir, que el manicomio se convierta en la piedra angular del nuevo dispositivo de asistencia que justifique la lógica: “no es el aparato de poder el que aplasta a los hombres sino un establecimiento mal dirigido”. Por lo que se trata de renovar la institución para armonizarla con la nueva moral reinante, la burguesa.
Se creará una nueva tecnología a modo de laboratorio obsevacional-experimental (panóptico) para conocer la verdad de la locura a través de la observación constante, en todos los aspectos y para poder dar cuenta de su estado, el manicomio.
Un operador práctico.
Esta corriente de reformadores, necesitarán operadores prácticos, gerentes eficaces y humanos que amarán el progreso, venidos de las tradiciones higienistas y filantrópicas para llevar a cabo la síntesis alienista en relación al nuevo establecimiento especial, el manicomio. Pinel, en Francia, va ser esta figura de vanguardia que sintetice diferentes aportaciones del alienismo. Las líneas de progresión van ha ser: la teórica, que consiste en un progresivo afinamiento del cuadro clasificatorio de las enfermedades; las innovaciones prácticas en la institución (hidroterapia, duchas frías, calientes, lavados, etc.), y, por último, un vía más lenta que será la administración de medicamentos. Pinel va ha poner en relación y concretar los principios de lo que se llamará el tratamiento moral; con la clasificación del espacio institucional, clasificación nosográfica de las enfermedades mentales e imposición de una relación específica de poder entre el médico y el enfermo. Pero no se quedó ahí, sino que separó cuidadosamente las especies de la locura, enviando a los niños y niñas a los lugares destinados, los huérfanos y separando los epilépticos, cancerosos, paralíticos, los alienados. El acto fundador de Pinel no fue el de quitarle las cadenas a los locos para que andaran libremente por el manicomio con el objetivo de observar la locura, sino que fue el ordenamiento del espacio hospitalario. El aislamiento del mundo exterior y la separación de especies de la locura para clasificar, es decir, la distribución metódica de los perturbados, introdujo por sí misma una racionalidad de la enfermedad mental. Se funda la ciencia y su entidad, la enfermedad mental, a partir de separar en el manicomio a los alienados por los síntomas que no hay más que observar. Además, el espacio meticulosamente ordenado supone una conducta regulada. Este hospital constituye, a la vez, el instrumento del tratamiento ya que permite tomar medidas para su alimentación, su limpieza y su régimen moral, y también para estructurar y generar el saber para desarrollar discursos que justifiquen el encierro. Conocer las diferentes especies de alienación, las distintas lesiones del entendimiento, extraer las reglas del tratamiento. Se trata de paliar el mal que azota a los hospitales generales, la mezcla, la indiferenciación, la promiscuidad contagiosa. Al ordenar el caos, en el mismo acto instituimos un saber (clasificaciones nosográficas), una práctica eficaz (el tratamiento moral) y una reducción de los focos de epidemia moral (moralización). Un observatorio ideal y un centro de acción privilegiado donde el médico alienista saque la máxima eficacia.
La tecnología pineliana.
Pinel enumera una serie de imposiciones, principios fundamentales, a seguir:
1. Aislar del mundo exterior, romper con este foco de influencias no controladas por el famoso “aislamiento terapéutico” que podrá canalizar el delirio. Con la imposibilidad de comunicar con el exterior, nodo desorganizador de loco.
2. Constitución del orden asilar; es una rigurosa disposición de los sitios, las ocupaciones, la utilización del tiempo, las jerarquías, que entreteje la vida del enfermo en una red de reglas inmutables. Un laboratorio donde reprogramar toda la existencia humana. Parece entreverse que el mundo exterior “normal” será el lugar de reproducción del desorden, mientras que en manicomio será un espacio coextensivo de la razón, sociedad ideal en lo que se refiere únicamente al orden.
3. La relación de autoridad que liga al médico y a sus auxiliares con el enfermo en el ejercicio de un poder constantemente aplicado. Porque la locura es solamente desorden. Por tanto, todo tratamiento es una lucha, una relación de poder, de fuerza entre un polo, la razón total (el médico) y la sinrazón (el enfermo mental), una lucha de voluntades. Hay que doblegarle: “Hay que subyugar el carácter entero de los enfermos, vencer sus pretensiones, domar sus arrebatos, romper su orgullo”. Someterle a una relación terapéutica que toma la apariencia de duelo entre el bien y el mal, este es el primer paradigma de relación (de soberanía) entre el enfermo y el médico en la medicina mental.
El establecimiento especial: herencia e innovación.
El manicomio terapéutico constituye una revolución, que se inscribe en la continuidad de las instituciones disciplinarias. Se observa una continuidad en cuanto que las llamadas medidas de policía del Antiguo Régimen y las intervenciones médicas ya que no cambian a simple vista. Las finalidades perseguidas son principalmente el reducir la distancia del comportamiento desviado al comportamiento normal; readaptar a enfermos, obligar a trabajar a los ociosos, corregir a los indisciplinados, apagar los focos de desorden y agitación. Aunque si afinamos, observaremos que la locura ya no se percibe como error del juicio (en el Antiguo Régimen), sino en relación a la conducta normal (perturbación del actuar, querer, decidir). Hay un cambio del eje verdad- error- conciencia (conciencia de una realidad que se percibe erróneamente), al eje de la voluntad- pasión- libertad en la enfermedad mental de reciente constitución. Esto cambia considerablemente algunos aspectos.
Otra importante transformación es que el médico tiene el poder de secuestrar (por el propio bien del enfermo), es una intervención médica y no una medida de policía; es un lavado la cara, igual al manicomio como algo terapéutico y no de castigo. El manicomio realiza la síntesis del saber y del poder en esta figura moderna del filósofo-rey que es el médico-jefe. El manicomio es donde mejor se encuentran dos modelos diferentes, que no son excluyentes: la exclusión y el cuadriculamiento disciplinar, es decir, neutralizar y reeducar. Por fin coinciden los intereses del enfermo y la finalidad oficial de la institución y, por tanto, es más creíble el carácter “terapéutico” de la institución. Frente a estas maquinas de matar la personalidad, y reconstruir un nuevo sujeto más dócil, la eficacia de los penales queda muy por debajo.
Todos los alienistas filántropos se indignaron por el escándalo que supone encerrar a los alienados en cárceles, pero todos subrayaron el gran progreso del nacimiento del manicomio; inventaron una nueva escena distinta que, en parte, era la misma que existía ya.
CAPÍTULO 3: LA PRIMERA MEDICINA SOCIAL
A partir del bastión manicomial conquistado y constituido desde la entrada en escena de Pinel y sus afines alienistas, emerge una compleja nebulosa que teje vínculos entre prácticas hospitalarias y extra-hospitalarias referidas a un saber que pretende ser nuevo, que defiende los intereses corporativistas de un grupo profesional. El triunfo histórico del alienismo supo anudar como medicina a la vez mental y social un entramado médico, garantía de respetabilidad científica y un entramado social, el de los filántropos y reformadores del periodo post-revolucionario a la búsqueda de nuevas técnicas asistenciales.
El nacimiento de una especialidad médica; un saber muy especial.
Pinel ofrece una primera formulación del conjunto teórico de la ciencia alienista que debe leerse como una solución de continuidad, un calco respecto a la medicina del S. XVIII que fue, a la vez, heredada de las ciencias naturales. La actitud científica no consiste más que en observar el curso natural de los trastornos mórbidos asegurándose de que ninguna interferencia lo ha alterado. Al igual que las enfermedades corporales, se hará una mera descripción de los síntomas según el orden de aparición, el desarrollo y la terminación, en detrimento de la posterior localización de la enfermedad en el organismo. Por tanto, la ciencia se conforma con encontrar su ordenación racional limitándose a clasificar la experiencia, constituyendo nosografías. Se produce un choque entre la concepción alienista que concebía la enfermedad como un mal del espíritu en el que el cuerpo no tiene nada que ver y la concepción de la medicina organicista que pretendía la localización somática de la locura, que sólo se impondrá al agotarse el alienismo. Leyendo los textos de la escuela alienista, vemos los oscilamientos de dos modelos de enfermedad mental: un esquema organicista que supone una lesión, alteración endógena que se localiza en el origen de la enfermedad, y una nosografía moral y social de los síntomas del desorden que reenvía a la psicopatología de las pasiones y el entendimiento. La visión que predomina en este momento será la segunda que piensa la locura como una aberración de las facultades del entendimiento y la voluntad y que no está caracterizada por las enfermedades ordinarias como los síntomas físicos, y así, las causas que la producen pertenecen frecuentemente a un orden de fenómenos completamente ajenos a las leyes de la materia del cuerpo somático. Por tanto, se caracterizaría esta visión alienista de los trastornos por la alteración de las ideas, la razón, la voluntad, el querer y las pasiones del alienado, es decir, con su indecente y desordenada moralidad.
Se abre entonces lo que será en los finales del siglo XIX el viraje que parece ‘progresista’ hacia el organicismo, pero que realmente llevará a posiciones cercanas a la incurabilidad y/o la exclusiva administración de fármacos desatendiendo el carácter social y político de la locura. Otra trampa de diferente carácter que hoy padecemos, padecen los llamados enfermos mentales. El conflicto se replanteará muchas veces entre los manicomiales, dedicados a defender y mejorar las condiciones del ejercicio de la medicina especial, y a la orientación tecnicista que remite al modelo médico constituido en los hospitales ordinarios.
Un sistema bien dispuesto.
El sistema alienista está compuesto por diferentes elementos:
1. El cuerpo teórico de la medicina mental gira entorno a la sintomatología y las clasificaciones nosográficas que no son más que el ordenamiento de los signos que distinguen el comportamiento patológico de las conductas socialmente correctas, formalizando los datos inmediatos de la conciencia social de la locura. El alienado es aquel que no tiene consideración con ninguna regla ni ley ni costumbres, es egoísta y asocial. La locura es un exceso que es una deficiencia: agitación, imprevisibilidad, impulsividad, arrebato, peligrosidad, etc.
2. Debido a la eclosión de la enfermedad mental, se produce desorden social, esto dio lugar a innumerables textos de la escuela alienista sobre las relaciones entre opuestos: la locura y la civilización. El alienismo es la primera forma psiquiatría social y es falso pretender decir que la medicina mental se ha desentendido de las condiciones sociales de la génesis de la enfermedad mental, ya que por su propio carácter anexionista su preocupación ha sido constante.
3. El alienismo defenderá la preponderancia de las causas morales que vincula el nivel antropológico o individual y el terreno social de una fenomenología del desorden. Podría decirse que las causas de la locura son el desarrollo de las pasiones, los excesos de toda clase y las vivas emociones morales. Por tanto, causas más morales que físicas que desde la tradición alienista del tratamiento moral eran fácilmente tratables.
4. El tratamiento moral nunca excluyó el empleo de una gama de medios físicos (más o menos violentos) que van desde medicamentos hasta hidroterapia. Podríamos decir que hacen galas de una actitud que se honra de no escatimar medios contra la enfermedad, una especie de eclecticismo terapéutico. La reinterpretación- imposición moral es un anticipante de las terapias directivas, aunque lo más frecuente es que el tratamiento moral se administre de una manera colectiva e impersonal. El tratamiento moral coincide con la corriente conductual y otras en el exclusivo intento de modificación de la sintomatología superficial. Nadie se preocupa de explorar la subjetividad enferma en sí, no hay ningún interrogante sobre la legitimidad del monopolio que ejerce la razón sobre la locura, ni el menor escrúpulo en imponer una dirección unilateral del poder sobre le paciente.
5. El manicomio es el lugar existencial del ejercicio de la psiquiatría porque es el lugar más apto para oponerse al medio natural, pudiendo desplegar en todo su esplendor la pedagogía del orden. En él puede hacerse más enérgico el ejercicio de la autoridad, más constante la vigilancia, más estrecha la red de coacciones.
Hay un reconocimiento bastante evidente en la tradición de esta primera medicina mental de su carencia de elementos científicos necesarios para colmar ese sentimiento educativo en alza; curar a los enajenados, modificar, instruir y reformar a los delincuentes. Contribuir a un progreso donde todavía “las luces no están al nivel de los sentimientos”. Esto muestra que la medicina mental pudo realizarse a través de objetivos prácticos demandados desde estrategias políticas que deseaban perpetuar el orden social y que se desentendían de la dimensión propiamente científica. Por tanto, la cientificidad de la psiquiatría es un falso problema, ya que ella no produjo ninguna ruptura en el saber médico sino que, por el contrario, lo que hizo fue organizar y registrar médicamente unas técnicas tradicionalmente disciplinarias. Este registro o racionalización le ha dado cierta credibilidad necesaria para mantenerse.
El nuevo panorama de la asistencia.
La mitad del siglo XVIII está marcada por un descubrimiento decisivo que vincula la riqueza al trabajo. Este reconocimiento del valor del trabajo transforma el sitio que deben ocupar en la estructura social el indigente y los otros improductivos. En vez de excluirlos a un espacio cerrado para moralizarlos hay que reinsertarlos sin ruptura en los circuitos productivos. Por lo que socorrer a los pobres enfermos no es una virtud sino un deber, una necesidad del gobierno y del Estado. Es necesario vigilar este extraordinario semillero de sujetos destinados a trabajar. Una nueva política de asistencia que cumpliera una doble función: neutralizar el riesgo del desorden y explotar las fuerzas productivas. En lugar de la antigua fórmula del encierro, la asistencia se reorganiza entorno a las capacidades diferenciales de acceso al trabajo, por lo que aquel que se niegue a trabajar (o no pueda) no sólo no merece ninguna ayuda sino que además merece ser severamente vigilado. ‘Tengamos pobres, nunca mendigos’.
El trabajo lejos de ser la solución es más bien el problema, ya que el mercado de trabajo crea la indigencia con la política de salarios bajos, la constitución de una reserva de paro, etc. En el marco del liberalismo absoluto, el mismo concepto de asistencia pierde su sentido, sin embargo, esta posición extremista no prevaleció como tal. Los fenómenos discursivos se debatían entre la mera caridad privada y la beneficencia pública. En este crecimiento de las sociedades, de la clase burguesa como tal, hay que controlar sus efectos para que no llegue a un umbral de ruptura que provoque una guerra social. En este contexto va hacer irrupción una corriente de pensamiento y discursiva fundamental en el desarrollo de la psiquiatría y de los ideales humanitarios modernos: la filantropía. Los filántropos procedían de una facción especializada en problemas asistenciales de la burguesía ilustrada. La filantropía ha sido un laboratorio de ideas e iniciativas prácticas de donde salieron las técnicas de sometimiento de las masas, indispensables para el dominio de la clase burguesa.
El pobre en el límite de la indigencia es mantenido por las leyes del mercado en constante necesidad y dependencia. Las insuficiencias de la protección social que llevan a las formas asistenciales suelen conllevar el consecuente control de la relación de tutelaje. Esta miseria estructural no es una injusticia, ya que el sujeto deberá, con su esfuerzo individual y sus méritos personales (en la lucha entre los vagos y los competidores), conseguir vivir a su gusto, sin ninguna falta y progresar en la pirámide social. Es decir, si quieres puedes, si no sales de la pobreza es por tu responsabilidad individual, por tu incapacidad individual de encontrar trabajo, cuando éste escasea y es de malas condiciones. Esta situación de crear esa necesaria bolsa de pobreza, un ejército de trabajadores ávidos de trabajar (robar o mendigar) son consecuencias necesarias del funcionamiento de la maquinaria social en su libre ejercicio. No obstante, es una desgracia y un peligro.
La desigualdad de posibilidades y recursos induce intercambios de otro género; la generosidad sale al encuentro de la miseria, donde el donante da con alegría una ofrenda sin obligación y encuentra el agradecimiento del asistido salvado momentáneamente de la acusante necesidad. Al pobre hay que mantenerlo al límite de la supervivencia. En situación de pauperismo social. Es la nueva beneficencia que es una reinterpretación burguesa de la piedad russoniana. Por fin, mediante a esta visión altruista e ingenua, viene la humanidad reconciliada con el interés del homo economicus. El orden social, por esta formula, queda salvado; en lugar de dividir la sociedad por categorías odiosas de propietarios y proletarios enfrentados, nos esforzaremos por mostrar hombres menos afortunados que tengan muchas corrientes de simpatía y favor, abundantes y sagradas desde las clases acomodadas. La beneficencia como mejor arma de control y manipulación del pueblo, ya que la relación de tutela desactiva la posibilidad de la revuelta. Mientras que la dureza de corazón de los poseedores impulsa a los desgraciados a la revuelta, la generosidad hacia ellos es la raíz política de su sometimiento. Citando a un famoso filántropo de la época, “el progreso liga el aumento de las riquezas comunes con la desigualdad que le es inevitable, un accidente de progreso que habrá que aliviar”.
Con todo lo anterior se entrevé una línea de recomposición de la política de la asistencia inversa (y hasta un punto, contraria) al encierro; encasillar, vigilar, domesticar a las poblaciones liberadas sobre el terreno natural que ya no puede contentarse con controlar a los marginales peligrosos, sino a una clase social.
El alienista, el filántropo y el higienista.
Intervenir de manera ilustrada sobre las necesidades de los pobres, es decir, satisfacerlas de una manera mensurada y atenta al uso que el beneficiario hace de las donaciones, es reservarse el medio de manipular a los asistidos, de prorrogar su dependencia, de instituir una vigilancia permanente; en este orden, la ayuda perpetúa el sometimiento.
El médico en este contexto deberá desterrar su viejo sueño de ser un magistrado vigilante de la moral, al igual que de la salud pública, para ser un especialista de cuestiones de interés general, que será una especie de ciencia entre la medicina y la legislación encargada de supervisar e intervenir sobre los núcleos fundamentales de la vida social; una medicina política. Su objetivo no sólo será curar las enfermedades, sino que tendrá una íntima relación con la estructura social; la higiene pública, medicina legal y el elemento estrella del movimiento alienista, la prevención. La prevención primaria, que exigiría el control del conjunto de datos que condicionan la existencia de la comunidad, que desembocará en el intervencionismo político generalizado con un carácter marcadamente filantrópico; “ instaurar una moral sólida, hacer trabajar al perezoso y conducir al hombre corrompido hacia la virtud, todas por el propio bien de los afectados. A partir de aquí, el dueto indisoluble médicos- filántropos, abanderaban el imperialismo psiquiátrico que aumentó sus espacios de intervención en el territorio.
El higienismo perdió su esplendor de principios de siglo y tuvo que conformarse con realizar prácticas bastante limitadas que solo perfeccionarán las instituciones; sanear las alcantarillas, prevención de algunas sustancias tóxicas, etc.
La medicina clínica goza ya de más prestigio científico, pero no es tan útil ya que sigue cerrada al marco somático e individual, por lo que se priorita las prácticas alienistas que pueden con los problemas sociales ya que son colectivas.
Sin embargo, la medicina va entrar en una crisis decisiva entre tendencias que chocan, que darán lugar a un nuevo esquema médico que piensa romper definitivamente con la percepción social (o moral) casi espontánea de la locura, para constituirla en una “autentica enfermedad”. A partir de ahora, en la lucha contra las plagas sociales, estarán siempre las dos tramas, la médica y la social, ora separadas, ora entrelazadas de otra forma. Aunque los médicos efectuarán un movimiento de retirada inversa y complementaria tratando de circunscribir su objeto de estudio y trabajo a partir de lo orgánico (o lo inconsciente). La medicina se hizo social sin ningún tipo de ruptura con la concepción dominante de la locura, ni tampoco con el orden social que le dio cobertura. Al código nosográfico se le suma lo orgánico, pero nada más.
CAPÍTULO 4. UNOS EXPERTOS PROVIDENCIALES.
El arte médico empieza a consolidarse como un saber racional, cientificista, con un alto grado de autonomía profesional. Lo importante en esto no es el abuso de poder, sino el hecho de que se ocupa un lugar estratégico en el proceso de decisión. Su juicio es, se convierte en una realidad social.
Se dan tres estrategias para esta “tomar el poder”.
Los nuevos gerentes.
La primera línea de ensanche del alienismo es la anexión de funciones administrativas dentro del hospital. Los nuevos médicos son tanto médicos como administradores (de la organización manicomial y del presupuesto). Existe una consolidación y una extensión demográfica de su influencia (de los alienistas, modelo Pinel).
Se produce un marcado proceso de medicalización de la locura, una conjunción de prácticas médicas y administrativas, un progresivoreconocimiento del médico director. El médico debe ser, en cierto modo, el principio vital del hospital de alienados que dirija todas las acciones tanto medicamentosas como higiénicas. ‘El médico debe quedar investido de una autoridad que nadie pueda sustraérsela’. Se produce por tanto, una conquista del poder administrativo de los hospicios debido a una nueva tecnología manicomial que es la de investir al médico de una autoridad incuestionable en el hospital de alienados, ya que él dirigirá todo [los medicamentos, higiene (organización) del lugar]. Solo el poder ilimitado del médico podrá llevar a cabo el programa de gobierno del manicomio. Aquí podemos observar una constante en la psicología y la medicina mental, el imperialismo frente a la administración. El médico es el alma del manicomio, todo se hace con su consentimiento, dice cómo hay que actuar dentro en todos los aspectos. Hay un gran aumento de médico-directores (en 1863 casi todos los hospicios eran dirigidos por médico-directores).
Se afianza el médico, todo debe estar subordinado al pensamiento médico, es el dueño absoluto, el director debe desarrollar la voluntad del médico.
Unificar para reinar.
La difusión de la tecnología manicomial de Pinel va a ser esencial en la medicina mental: el rechazo a tratar en instituciones separadas diferentes categorías, sino unificar el dispositivo de cuidados.
La tecnología manicomial hará del manicomio un “medio terapéutico” tanhomogéneo como sea posible. Aunque no cure (sólo a veces) hay que tratar y someterlo a observación. En 1851 los alienados curables e incurables pueden o deben estar reunidos en un establecimiento, aunque separados al mando de un médico que los discipline, parte esencial del tratamiento moral. Hay una lucha entre el tecnicismo segregador médico selectivo, que selecciona y trata intensamente a los enfermos y la tendencia globalizante que rechaza la noción de incurabilidad por humanismo, pero porque también señala el punto donde acaba su poder que es la posición alienista.
El acto fundador de la medicina mental fue hacer de una masa polimorfa una única categoría (alienación mental) inscrita en una única institución (manicomial) bajo una única dirección (médico- alienista) en la dirección de la única razón posible, el tratamiento moral.
El alienista es más que un técnico un especialista, es un organizador que, desbordado por sus funciones, va a imponer un nuevo rol de experto.
Certificación no conforme.
Por la sobrepoblación en los hospicios y la imposibilidad de, las incapacitaciones de hacerse cargo de los alienados, se empieza a pedir un certificado de locura, hecho por el médico para poder ser admitido en la institución. En la nueva regulación que se configura las incapacitaciones van a ser descalificadas y sustituidas por un tipo de legitimidad más médica que jurídica.
En 1838 una ordenanza subordina a las “casas de salud” a un prefecto de la policía, donde el médico tiene función pericial (el certificado) de admisión, no importa tanto el criterio de salida, raramente necesario. El médico se erige como juez supremo que dispone de la vida del enfermo que va más allá de la incapacitación. Queda legitimada por la ley una competencia de experto médico ya que la decisión tanto de la entrada o no de los alienados en la institución como la disposición allí de los mismos queda regida con clara y absoluta legitimidad por el médico.
Los monoamínicos y los locos.
En estos tiempos se pone en primer plano el ámbito judicial, la problemática de la imputabilidad, de la responsabilidad – irresponsabilidad de los delincuentes pero sobre todo de los locos, empezará aquí el idilio entre la psiquiatría y lo judicial en el juicio del alma del delincuente y del loco.
La cuestión pasa por dilucidar qué debe ocurrir con los actos involuntarios, arrebatos (lo que hoy podíamos nombrar sin que sea lo mismo como obsesiones, compulsiones, etc.) sin delirios. Recordemos que el delirio parece indisoluble hasta ese momento de la locura aunque no de la alienación mental. Los actos irracionales que son una especie de coacción interna (no racional) son unos comportamientos a patologizar. Para esto será creada por los alienistas la categoría de monomanía que será un espacio importante de extensión de lo patológico (la locura sin delirio) más allá de la locura delirante.
Esta “necesidad” de irresponsabilizar (junto a la consecuente patologización) al loco viene de la transformación que se gesta en el funcionamiento del poder que ha mostrado M. Foucault principalmente en vigilar y castigar que presupone la premeditación racional del acto delictivo (responsabilidad) que hay que corregir, reeducar normativamente más que aplastar represivamente por el poder soberano.
La monoamina (que estaba débilmente fundada) es otro acto anexionista respecto a lo judicial, que fue contestado y por tanto más desarrollado y argumentado. Más importante que la noción de monoamina, es el hecho de que mediante ella se busca una elaboración teórica que legitime un espacio de intervención que beneficiará a los intereses corporativos médicos que se introducen en el aparato judicial.
El alienismo se movió entre la doble existencia: hacer imposible la condena a un loco pero que también se absuelva a un criminal. Se cuidó del exceso de benevolencia aunque fue la carta que juego con los alienados para asegurarse su parte en la repartición de las poblaciones. Esquirol: “Dios no nos permita defender teorías subversivas contra la moral, la sociedad y la religión”. Hubo una oposición a la categoría monoamínica como justificación, ya que hacía de un crimen una enfermedad, defendiendo la postura de dejar a cada cual lo suyo; al juez, los criminales y los locos al psiquiátrico. En realidad, la operación alienista que patologiza a nuevos sectores del comportamiento es complementaria de la operación judicial tendente a rehabilitar el derecho a castigar sobre una base completamente racional.
Una conquista que quema sus naves.
El enjuiciamiento de responsabilidad – racionalidad se va a desplazar desde el acto criminal (el delito en sí) hasta desplazarse a considerar en sus motivaciones más profundas, las pericias de su vida, sus relaciones (el alma) y sopesar la sentencia según las posibilidades de enmienda.
Gracias a la monomanía, los alienistas respondían a la pregunta: ¿Para qué servían ellos? Que era descifrar al sujeto no interpretable por otros códigos. El diagnóstico dirige un destino institucional: manicomio o prisión. Más tarde el abanico va a extender las claves (afinándose) y diversificando las poblaciones de las que hay que ocuparse, más allá del modelo dicotómico (loco o criminal), convirtiéndose en una actividad de selección y clasificación, de matizar el código donde se pueda tutelar a cualquier tipo de anormal.
Por la necesidad de separar con más sutileza a los cada vez más enfermos mentales y criminales, se empiezan a considerar aspectos comunes:
§ La peligrosidad (que siempre estuvo en la percepción originaria del loco) que, por un lado está asociada a la compasión que despierta el don del hombre, la razón y la naturaleza monoamínica instintiva que provoca el eclipse de su voluntad. Pero paradójicamente el enfermo encerrado, irresposabilizado es casi sospechoso de premeditación: “Ya que su mejoría es disimulada y en cualquier momento saltará” hay que estar atento, es decir, a los peligrosos impulsivos no hay que perderlos de vista, aunque muestren signos de curación asegurándose cierto control justificado e indefinido por la supuesta incurabilidad de la enfermedad mental que siempre está latente. “Todo alienado homicida debe ser encerrado para siempre” (Aubanel).
§ El registro ha cambiado: no se trata de recobrar la razón que anulará el período patológico, sino la permanencia de una naturaleza perversa que vigilar, ya que puede simular la normalidad. Esto desembocará en una nueva modalidad del “descubrimiento y la caza del loco”: la prevención, que es la intervención basada en la virtual amenaza sin comportamientos reales, peligrosos “del enfermo” (extensión de la tutelación); aunque se cometan algunos errores irremediables siempre se va ha eliminar un mal de gran alcance.
La psiquiatría empieza a acercarse a una forma de interpretación – intervención que no tiene límites, que aumentará “porque no sólo se trata de proteger la vida sino la propiedad, el honor de los individuos, así como el orden público” (Falret). En consecuencia, el número de alienados que pueden atentar contra la seguridad pública aumenta de un plumazo enormemente, gracias a la psiquiatría.
Esto tiene importantes implicaciones:
§ El diagnóstico psiquiátrico relacionado a la peligrosidad, será un punto esencial de control social que va a condicionar totalmente el destino de un sujeto.
§ Comienza una era de sospecha generalizada de los comportamientos sociales, la guardia contra una amenaza difusa, afirmando positivamente la competencia, y detectora y neutralizante del médico. Está más allá de la percepción objetivista de la locura que la busca más allá de la apariencia. Esta relativización de la concepción de normalidad no es una revancha de la locura oprimida en pos de su emancipación de la tutela sino más bien una extensión de la mirada médica dirigida regular los antagonismos de lo social.
§ El manicomio parece no ser mejor dispositivo para tratar la alienación. Parece atisbarse que el alienismo clásico dio una definición muy estrecha de las poblaciones a tratar. Empieza a verse la diferencia entre anormal y enfermedad mental ya que hay sujetos demasiado lucidos para el manicomio y poco responsables para la prisión.
CAPÍTULO 5. DE LA PSIQUIATRÍA COMO CIENCIA POLÍTICA.
Aunque las experiencias alienistas comienzan a beneficiarse de la autoridad de la costumbre, queda por hacerse, integrarse, ensamblarse perfectamente el aparato de estado, para alcanzar total impunidad. Esta integración se produjo por la conjunción y ordenación de redes cada vez más tupidas, más que la imposición desde arriba, centralizada. Intercambios mutuos y nivelaciones recíprocas entre los alienistas y los encargados políticos de gestionar los antagonismos sociales a nivel central.
Hacia la integración en el aparato de Estado.
El régimen napoleónico muestra una intención general por los problemas psiquiátricos de intervención, así como – sobre todo – de organizar en el territorio una estrecha red de vigilancia, esforzándose en fijar, reterritorializar a las poblaciones marginales, mendigos (asignación de residencia y trabajo) y criminales (prisiones).
En 1813, con la necesidad de reducir gastos se revisa la situación de los alienados para ver cuanto cuestan al estado los insensatos que hay que apartar de la sociedad, creándose una veintena de grandes lugares dónde fijar a los últimos nómadas incontrolados (mendigos, insensatos y criminales). Es decir, en 1813 se impone la necesidad de un servicio público para alienados pero la naturaleza médica de este establecimiento sólo vino más tarde. Estos establecimientos mixtos (de los insensatos) se mueven entre ser hospicios y casas de arresto, un híbrido con lógicas “contradictorias”, el manicomio y la prisión.
En 1819, todo cambió tras un estudio y dictamen de la organización central, se reconoció que; las constantes atenciones, el aislamiento, el tratamiento que necesitan los alienados debe realizarse en un establecimiento especial y exclusivo de tipo alienista; el manicomio (igual que había sido hasta entonces) con otro nombre, donde no pueden, ni deben estar mezclados los alienados con individuos de otra clase. Por tanto, separación de las poblaciones y asignación de un lugar ‘nuevo’ para los alienados.
Pronto se crea, por la administración, una comisión encargada de “reactivar” el mismo proyecto alienista que posee grandes poderes; carta blanca para los alienistas como delegación del poder. De inmediato se produce una reorganización, una nueva política de conjunto, una modernización manicomial. Aún así, aumentan “desordenes de los alienados que perturban la sociedad”. En 1835, se cree indispensable una nueva legislación. En 1836, el Consejo de Estado prepara la ley. Tras largas disputas discursivas por imponer determinadas visiones del asunto que a su vez respondían a diferentes intereses ya está maduro el proceso de integración de la psiquiatría en el aparato de Estado.
Lo medicalizable y lo administrable.
La competencia médica se desborda ya que tiene que hacer frente a las exigencias administrativas y encargarse de una política de conjunto, de salud mental para mejorarla.
La progresiva demanda administrativa, la transcripción médica realista, la retraducción burocrática, la nueva negociación con expertos y la ratificación del aparato estatal cumplen funciones de control de poblaciones marginales y conductas desviadas. Esta gestión de los problemas se expresa mediante una política de asistencia – control, tutelación, invalidando así el punto de vista de a quienes se les aplica, ya que éstos no son los más indicados para hablar en su propio nombre de los problemas que viven.
Existe una contradicción entre la existencia de internamiento de los locos y el respeto a libertad jurídica. Y este nuevo internamiento administrativo es una forma moderna y sutil del lettres de cachet, es decir, de encierro cuando menos sospechoso y arbitrario. En esta negociación- lucha, el ministro del interior dice que “se trata de prevenir accidentes” y hay que confiar en las instituciones ya que no estamos bajo la sospecha de arbitrariedad de la autoridad administrativa, puesto que su funcionamiento es real, ideal y su intervención protectora.
La medicina mental se pone totalmente del lado de las exigencias administrativas justificando el encierro, el secuestro, por motivos curativos (el aislamiento es necesario), es una medida preventiva, imperativa, segura y rigurosa (como la policial), no arbitraria donde la familia para conseguir la recuperación del alienado se somete al saber científico, por “su propio bien”. La serie administrativo – policial que salvaguarda el orden público con la detección y el secuestro, se convierte en una serie, en unas acciones con perspectiva médico – humanista (cambio eufemístico del lenguaje a las que les sumamos las “buenas intenciones protectoras”), tratamiento, cura, establecimiento especial que está totalmente justificada científicamente por los especialistas más competentes y responsables, los médicos. La aplicación rigurosa (medicina) crea una convergencia feliz entre lo mejor para el enfermo y el bien general. Armonía que se representa en la lógica actual. Parece que fuera una mera repetición, pero es una metamorfosis: es el paso del encierro rudimentario a un dispositivo más elaborado, institucionalizado, con nuevas racionalizaciones y especialistas.
Medicalizar es desplazar el problema, es reducirlo a una cuestión sólo técnica que depende de un especialista neutro, es ocultar el carácter sociopolítico de la cuestión, ya que “nadie piensa con alegría en aislar a un alienado, es un mal menor”. La necesidad es la ley, la calamidad está en la locura, no en la medicina, la lógica de la individualización es claramente una tecnología política. Ya no se cuestiona la lógica, sólo se pensará si está bien o mal, tratado según criterios científico – técnicos. Desde aquí, el médico sólo podrá perfeccionar el sistema de intervención dentro del marco dado, por eso es totalmente secundario e irrelevante las buena voluntad y las intenciones subjetivas que pueda o no tener un médico en cuestión. La cuestión, como siempre, no se juega principalmente a nivel personal, ni a nivel de la intenciones, sino al nivel de los códigos, de las lógicas con la que se piensan y ejecutan las cuestiones. Ejemplo: no importa que se de un electroshock para castigar o para curar los males de la ‘enfermedad mental’, lo importante sería en este caso la legitimación (justificación médica-científica) que tiene tanto la técnica aplicada y el lugar de privilegio, de dominación que tiene que crearse para que un psiquiatra pueda utilizar la lógica del ‘curar’ cueste lo que cueste. La exclusión y cualquier error (nunca horrores) de la medicina es por motivos humanitarios por lo que siempre son errores humanos que podemos tener cualquiera. Los médicos estarán al servicio del mandato político que subordina a la profesión: “el individuo tiene derechos, pero la sociedad tiene los suyos”. ”Los médicos tenderán a confundir la relativa independencia técnica con neutralidad política”.
Los factores políticos.
Los alienistas no han sido en general de derechas, sino que más bien tienen una voluntad de reforma y muchas veces progresista, aunque la coyuntura y las demandas políticas de cada época dada han marcado su carácter regulador.
En esta época hay varias causas que pueden requerir el internamiento de la persona afectada de alienación mental: la seguridad pública, el interés de la seguridad de terceros, el interés de la propia existencia (protegerlo de sí mismo), el interés de mantener las costumbres públicas y el interés de tratamiento del propio alienado. Lo mágico del alienismo es que puede unificar los distintos intereses tan divergentes.
Se pueden distinguir diferentes secuencias en la temporalidad política. Durante el primer período, las prácticas alienistas se establecen en medio de las alteraciones políticas por impulso de los reformadores sociales en lucha contra el absolutismo real, que una vez desaparecido éste, se convierten en defensores del nuevo orden burgués. El segundo período es el intento napoleónico de generalización y de centralización del sistema que no terminó de concretarse por la debilidad todavía de las posiciones alienistas. El tercer período se da cuando apenas mitigadas las convulsiones de la restauración hay una nueva tentativa para restablecer un servicio de asistencia a los alienados, donde los médicos juegan los principales papeles. En el cuarto episodio se pone otra vez el proceso a partir de 1833.
La filosofía del trabajo social basada en la filantropía genera bastos procesos de regulación de riesgos y control. Resumiéndolo; como mínimo mantener la cabeza fuera del agua de los heridos de la civilización para que no recurran a soluciones extremas. Como máximo tejer en torno a ellos una tupida red de vigilancia para incitarles enérgicamente a luchar contra la desgracia con más moral que disciplina. Por tanto, ahogar sin recurrir a la violencia los posibles focos de rebelión y en lo posible cortarlos de raíz con el aprendizaje de las disciplinas, interviniendo precozmente. La filantropía se desvive en un esfuerzo por reformar las prisiones, los hospitales y hospicios y en un interés de educar a las clases pobres. Se trata de una maduración de la política de la asistencia. Los filántropos defensores de la beneficencia pública quieren cambiar las iniciativas privadas de la caridad por una sana y razonada filantropía en forma de un programa de acción social, de vigilancia y de educación para unas clases pobres y peligrosas. La filantropía, el método filosófico de amar y servir a la humanidad es nuestra bandera, más que la caridad. El sector privado, sobre todo el religioso, formó una concepción mística y antirracionalista de la enfermedad mental que los alienistas y los filántropos combatieron.
Por mucho respeto que tenga a los intereses privados, la administración no puede dejar que se agraven y perpetúen unas prácticas del Antiguo Régimen incompatibles con una concepción moderna del Estado. Hacer, por tanto, de la psiquiatría un verdadero servicio público, hacer de la locura un asunto de estado literalmente.
El compromiso de la ley.
Los alienistas, tras grandes esfuerzos, consiguieron legalizar las modalidades de internamiento dejando fuera el aparato judicial, quedando este como componente pasivo. Frente a los defensores a la ultranza de la familia, familias adineradas que se resistían (opuestos al internamiento de oficio – médico), prevén la categoría ambigua del internamiento voluntario. Bueno, que poco a poco, hasta 1838 no se configura el conjunto de medidas de internamiento + gestión de bienes + incapacidad + régimen interno determinado + derecho a la asistencia especial. Aunque el principal definidor del estatuto del alienado es franquear la puerta del manicomio. Se adjudica directamente el calificativo.
CAPÍTULO 6. LA LEY Y EL ORDEN.
A pesar del triunfo del alienismo y su extensión, entorno a 1860 empieza un gran número de críticas.
La pseudoaplicación de la ley.
Aunque el gobierno tuvo un gran interés en la promulgación de la ley, a la hora de aplicarla concretamente se desentendió. El incremento de alienados es imparable (consecuencia de la crisis de la sociedad rural, el progreso de la urbanización y el propio efecto de la ley), de 10.000 internados en 1834 a 42.000 en 1876.
Las prácticas soterradas son palpables; para los ricos es aconsejable los viajes con diversión (con posible acompañamiento del médico) y para los pobres (con suerte y pacíficos) círculos de vecindad. Los alienistas luchan con fuerza contra estas limitaciones de su labor, pero se encuentran con que se abandona a su suerte al alienado o se saturan los manicomios, lo que imposibilita la clasificación, la aplicación de las tecnologías alienistas y las pretensiones terapéuticas. Por el mayor número de internados de oficio (peligrosos), 80 de 100, que de voluntarios, 20 de 100, es más sutil con la colaboración de la familia y el médico. Dicha saturación lleva a diseñar intervenciones más diversificadas y sutiles, es la vía del desarrollo de la medicina mental, la acción preventiva.
De la eficacia; real, administrativa y simbólica.
La gestión pública de la locura no se mide por su “curación” que además es difícil de medir. De todas maneras, no hay que olvidar que los alienados son niños grandes a reeducar, disciplinar y a reinculcar las normas a través del tratamiento moral.
La pedagogía manicomial es un anticipo conductista, al intentar controlar todas las variables del medio, utilizar continuos castigos o técnicas disciplinarias (racionales) para normalizar el desorden. El autoritarismo, lejos de ser una contradicción con el humanismo (alienista), es su instrumento racionalizador. La locura no es sólo error de juicio, exceso de las pasiones, sino que es el alejamiento de la locura de la razón (la única). Los alienistas dicen que los alienados reservan en el fondo un poco de razón que les hace entender el tratamiento moral, es decir, los castigos.
La imposición de la escuela obligatoria ha sido muy útil como primer centro de control, de normalización y detección de anomalías.
El paradigma del internamiento.
El diagnóstico se convierte en algo muy importante ya que es condición necesaria para el encierro. Otra mutación- extensión se produce cuando Lisle propone que la obligación de secuestrar de oficio no sólo puede reducirse a los que comprometen de manera inminente la seguridad pública, sino también a aquellos que tengan signos evidentes de locura y las familias no los puedan vigilar suficientemente. Es extender la ley al domicilio del alienado. Un alienado no es sólo un enfermo mental, sino alguien que hay que internar, todo o nada ya que intervenir es internar. Aquí hay una contradicción interna en la historia de la medicina mental, ya que para la omnimedicalización y la psicopatologización de lo social, para extender el tutelaje a todo el cuerpo social, hay que romper con el alienismo, aunque no del todo.
La financiación de los manicomios no es tan problemática, ya que se sustentará con la sobreexplotación de los enfermos, la admisión prudente de pensionistas y los fondos públicos. Se hace especial hincapié en la prohibición de las relaciones sexuales por aquello de la mezcla y el contagio.
Público o privado
Se empieza a diferenciar el tratamiento colectivo, moral, de un tratamiento individual para diferentes clases de poblaciones. El tratamiento individual es deficitario porque sería un arte, no una ciencia, ya que se niega las leyes terapéuticas generales. El tratamiento colectivo que tiene una cuasi-superioridad por sus beneficios, pero tiene más defectos desde el punto de vista del saber; es decir, cuidados especiales para los que puedan pagarlo (psiquiatra, psicoanalista – posterior al manicomio-), y masificación para pobres, hacinamiento, miseria material, no actividades terapéuticas, privaciones, reglas, violencia física para los locos pobres en el manicomio.
CAPITULO 7. LA TRANSICISIÓN: DE LA EDAD DE ORO AL AGGIORNAMIENTO.
Lo que se ha intentado es recomponer el dispositivo de una maquinaria. Ver cómo la disposición de las piezas del complejo manicomial y el entrelazamiento de su entramado produce unos efectos; conquista un mercado, promueve a sus agentes, selecciona a sus pacientes, codifica comportamientos, elabora una red institucional, señala fronteras y establece interconexiones con otras instancias, etc. La situación psiquiátrica contemporánea se alejó lentamente de los surcos dejados de la antigua organización. Veremos las diferentes líneas de descomposición y recomposición que han dado lugar a la actual situación.
Primeras dificultades.
Después de la ley de 1838, el manicomio se ve atacado por todas partes, así como al sistema alienista. Así, algunos psiquiatras comprenderán que la definición del alienado contemplada en la ley es muy estrecha, esto abrirá un debate en el movimiento. La experiencia de una comunidad agrícola llamada Gheel que admitía a alienados en régimen de “semilibertad” y que funcionaba bien, fue considera como una forma primitiva y peligrosa. También surgen críticas al manicomio desde algunos sectores que pretendían sustituirlo por un sistema familiar que está supervisado por el médico, pero no fructifican ya que “el manicomio responde a necesidades sociales que se dan en todas partes, sólo que debe mejorar y perfeccionarse progresivamente”. Sin embargo, el alienismo se ve obligado a flexibilizar sus principios y métodos de aplicación.
La distancia entre medicina psicológica y medicina general no hizo más que agravarse, tomando esta última el privilegio de la cientificidad. Morel propone que se contemple la locura como una enfermedad, esto es un significativo cambio respecto a la alineación ya que se pasa de un problema del “alma” a buscar en cada una de las manifestaciones una lesión especial y constitutiva, por lo que había que desterrar al análisis psicológico a un plano muy secundario. A principios de siglo XX triunfa el organicismo, la búsqueda de lesiones o alteraciones morfológicas e histológicas que respondían a la concepción patogénica de que se instauró. Esto supuso una crítica de la limitada visión que hizo prestar sólo atención a la fisonomía externa de los síndromes y que agruparon más o menos artificialmente sin preocuparse suficientemente por las causas y la evolución de los diversos trastornos. Otros autores se esforzaron, por el contrario, en constituir tipos y grupos nosológicos que admitieran la etiología y el desenvolvimiento de las afecciones mentales.
Se está gestando una ampliación de la definición de enfermedad mental que añade (a demás de la alineación) las causas de las degeneraciones físicas, morales e intelectuales.
El tratamiento moral formaba una especie de triángulo entre el médico, el enfermo y el manicomio donde la interrelación estaba jerarquizada y reglamentada. Este espacio es un lugar de doma de una voluntad razonable por otra que no lo es tanto. El gran médico alienista es aquel que no solamente sabe la verdad de la locura, sino que también es aquel capaz de someterla, el dueño de la locura que la aniquila a través de controlar totalmente su existencia. Los cambios de la institución, de la concepción de la enfermedad y, por tanto, del enfermo van a modificar profundamente el régimen. Es la tendencia de transformar el tratamiento moral y desplazar el campo de actuación prioritaria afuera del manicomio. Las nuevas categorías de población y prevención que incluyen a toda la sociedad (hoy en día todos somos tutelables), no olvida que existen puntos preferentes de actuación, aunque sobre todo la medicina mental contribuirá a la moralización y normalización de las masas. Se generan grandes planes muy pretenciosos. Morel elabora un plan de vigilancia de las poblaciones miserables que ofrece a un senador. Consiste en saber cuál es la cantidad de los habitantes de un determinado medio, el número de hijos ilegítimos, el de atentados contra las personas, contra la propiedad, la extensión de la prostitución, de suicidios, de muertes, cuál es su alimentación, su higiene, la proporción de alcohólicos, el estado de instrucción primaria, etc. Conocer perfectamente el medio para evitar la “plagas sociales” ya que, en muchas ocasiones, es necesario penetrar en las familias, ver de cerca la manera de vivir de los habitantes para saber el estado de su higiene física y mental. Aquí podemos observar una fuerte extrapolación de la función médica. El médico atrapado en un marco demasiado estrecho, el manicomio, donde el material que le llega es poco receptivo porque le llega demasiado tarde para su acción curadora. Esta extensión también transforma la modalidad de ejercicio. El médico no será (fuera del manicomio) un agente exclusivo, sino que su función será aconsejar, iluminar al conjunto de profesionales y decisores que ejercen la acción política respecto a las masas. Sigue afianzándose su papel de experto pero desvaneciéndose su sueño de filósofo rey.
La transformación del fundamento teórico de la enfermedad mental va producir un doble efecto. Un cúmulo de pronósticos pesimistas requeridos por una etiología orgánica, que aumentará considerablemente el número de incurables. Por otro lado, se abre un infinito campo de intervenciones: prevención, chequeo, profilaxis; el médico se multiplica, quiere estar presente en todas las líneas de vanguardia donde la enfermedad y el desorden aparecen. Es la extensión de la estrategia de tutelarización.
La doble línea de recomposición.
Hasta 1960 no se establece relación entre las diferentes críticas, sólo entonces empiezan a tomar fuerza. Se avecina una crisis pero, ¿por qué ha tardado tanto en producirse? ¿Se ha producido un cambio? Podemos ver dos líneas de recomposición:
La distancia entre la práctica manicomial y extramanicomial es muy grande, por lo se ve la posibilidad de elaborar una nueva organización de conjunto. Una primera tentativa es recomponer el espacio manicomial para hacer de él un medio “auténticamente médico”. En definitiva, de volver a hacer de nuevo lo que se hizo tres cuartos de siglo antes con el hospital general. Hay que desembarazarse de los seniles, los indigentes, los alienados delincuentes para quedarse con los “verdaderos enfermos”, para poder tratarlos intensivamente. Es, por tanto, tratar la enfermedad mental con medios que se aproximen a cómo se trataría a cualquier otra enfermedad somática en un hospital. Es romper el carácter especial de la práctica manicomial para devolver la psiquiatría al seno de la medicina.
La segunda línea de recomposición tiende, por el contrario, a romper la relación privilegiada de la práctica psiquiátrica con el espacio hospitalario. Ya no se trata de medicalizar el manicomio, sino de evitarlo al intervenir en las superficies de emergencia de la locura, en las instituciones no sanitarias como la escuela, el ejército, la familia…Es la modalidad de la prevención, el chequeo …
Se transforma profundamente la naturaleza de la intervención; se trata, más que de curar, de prevenir, de detectar anomalías, de evaluar riesgos, de chequear aptitudes. Se trata, más que de modificar el individuo, hacerlo con el medio de vida, con métodos de higiene que serán adscritos médicamente. El tipo de población se transforma cuantitativa y cualitativamente.
Más que una dicotomía entre medicina técnica y medicina social, es un modelo tecnicista con el esqueleto de la medicina social que empezó a luchar contra la tuberculosis, las enfermedades venéreas y hasta las plagas sociales. Se perfila un sistema con dos polos: un trabajo con unas poblaciones seleccionadas y, por otra parte, unas actividades de prevención e inspección.
Otro hecho importante va ha constituir el que se va ir más allá de la tutelarización inscrita médicamente, ésta solo será una parte de la recomposición de las prácticas de normalización.
Por ejemplo, la transformación del tratamiento moral en la relación terapéutica, el prestigiado alienista Leuret lo mostrará claramente. Él era partidario de un tratamiento moral coercitivo que no tenía porqué privarse de golpes, mentiras y violencia física, sin embargo, cambió con gran soltura a una psicoterapia prolongada donde se persiguiera incansablemente al enfermo para sacarlo de la vanidad de su delirio. Así, el tratamiento moral que muere en el manicomio, ahora perdura fuera transformado en relación terapéutica que conserva la desnivelación de los personajes, ya que uno ejerce el poder y representa a la norma. Sin embargo, desaparecen los puntos objetivos y más visibles de esta relación, volviéndose más flexible, más móvil, transplantable a cualquier lugar. Es una transformación de los rasgos arcaicos en dispositivos sofisticados. La relación de tutela, en muchos casos, se acerca al establecimiento del contrato (de tutela). El reacondicionamiento del espacio vital en un espacio de continua vigilancia según ciertas fórmulas del sector, técnicas de examen y de la evaluación de las adquisiciones hasta la muerte, etc. Instauran otros procedimientos más o menos sutiles de “tratamiento” que son otras tantas modalidades de tutela. Las actuales tecnologías se han vuelto más sofisticadas, han refinado sus códigos. Política de la asistencia que enturbia y quiere disimular la diferencia de clases, ahora la función del nuevo trabajo social es ayudar ‘al conjunto de la sociedad’, cada cual en función del lugar que ocupa y, por supuesto, a permanecer en el circuito producción-consumo, reproduciendo la existencia de la estructura socioeconómica. La disolución de la dicotomía de lo normal y lo patológico extiende aún más los lugares y sujetos a donde puede llegar el tratamiento, es la misma superación que en el orden social ha diluido la antagónica de las clases. Es la proliferación de técnicas, de estrategias que han pasado de la dominación a la manipulación, técnicas de poder cada vez menos visibles. Del paradigma del internamiento al intervencionismo generalizado, del vigoroso paternalismo a la violencia simbólica de la interpretación.
Javier Toret