A raíz de la polémica desatada por el uso forzoso del electroshock en nuestro territorio la pasada primavera de este 2023, nos hemos planteado publicar materiales críticos con dicha técnica. Nuestra posición, y la de tanta otra gente, está clara: estamos radicalmente en contra de cualquier tratamiento forzoso, consideramos que supone una vulneración de derechos esenciales, una cortapisa más a los ya de por sí complejos procesos de recuperación. A su vez, el TEC es en sí una práctica oscurantista (como tantas otros despliegues y territorios de la disciplina psiquiátrica), controvertida y que se caracteriza por: 1) la ausencia de explicaciones claras y contrastadas sobre su funcionamiento a lxs pacientes que se les propone / impone (realmente nadie sabe cómo funciona esto de dar descargas eléctricas en las cabezas de lxs pacientes, cuál es el procedimiento preciso que acontece y qué modificaciones tienen lugar en el cerebro de la persona tratada, lo que sí esgrimen sus entusiastas defensores son estudios cuantitativos para demostrar determinados márgenes de mejora a partir de parámetros definidos por ellos mismos); 2) la banalización de los posibles efectos secundarios; 3) el silenciamiento sistemático de la palabra de las personas a las que se les ha aplicado TEC… la psiquiatría es completamente sorda a sus testimonios y consideraciones (es decir, a cualquier feedback cualitativo).
Para acompañar la traducción que hemos llevado a cabo, compartimos el consentimiento informado que se proporciona en Andalucía para aplicar la llamada «terapia electroconvulsiva». En este escueto folio se puede apreciar la ausencia de rigor y las generalizaciones abstractas (desde luego no referenciadas ni explicadas) sobre el tratamiento: «En términos generales, la seguridad y la eficacia de la TEC están muy bien establecidas, siendo los beneficios de su aplicación muy superiores a los posibles inconvenientes de su aplicación». Al parecer, no hace falta nada más.
Consentimiento informado TEC en pdf
Texto publicado el 1 de agosto de 2020. Fuente original.
El 3 de junio publiqué, junto con otros colegas, la última de mis seis revisiones de la investigación sobre la terapia electroconvulsiva (TEC), en la revista estadounidense Ethical Human Psychology & Psychiatry.1 Presumiblemente porque concluía que la TEC debía suspenderse inmediatamente a la espera de investigaciones de mayor calidad, el artículo recibió una cobertura significativa de la BBC y otros medios de comunicación europeos.
Mi primer contacto con la TEC fue en 1973, en un pabellón psiquiátrico del Bronx. Yo era un auxiliar de enfermería bastante ingenuo de 21 años. Me encantaba el trabajo, pero no estaba seguro de por qué, todos los lunes, miércoles y viernes por la tarde, aparecían siempre cinco o seis mujeres mayores, en una fila de sillas en el pasillo. La mayoría se sentaba con un aire pasivo de indiferencia. Por lo general, sin embargo, una o dos temblaban de miedo. De vez en cuando alguna se salía de la fila, gritando o poniéndose de puntillas para no llamar la atención. Las arrastraban de nuevo a la fila.
Cuando descubrí que estaban esperando el «electroshock», me quedé fascinado. Me ofrecí voluntario para sentarme con ellas cuando volvían en sí tras la anestesia general, después de los electrochoques y las convulsiones. Me preguntaban: «¿Dónde estoy?», «¿Quién soy?», «¿Por qué me duele la cabeza?», «¿Qué me han hecho?». Una anciana me preguntó llorando: “¿Por qué me han hecho algo así?”
Entonces llegó el día en que me dejaron entrar a mirar, junto con algunos estudiantes de medicina. El psiquiatra preguntó: «¿Alguien quiere pulsar el botón?». Los cinco se adelantaron con impaciencia. Mientras el cuerpo de la anciana vibraba, con los dedos de los pies crispados, me fui. Acabé mareado y vomitando en el aparcamiento. No sabía nada acerca de la investigación sobre este tratamiento. Sólo tuve, literalmente, una reacción visceral de que algo estaba terriblemente mal.
Mi siguiente encuentro fue en mi primer trabajo como psicólogo clínico en el Reino Unido en la década de 1980. En una reunión de personal, esperé a ver si alguien planteaba la cuestión del hombre que había muerto en la mesa de terapia electroconvulsiva el día anterior. Nadie lo hizo. Así que lo hice yo. El psiquiatra dijo: «Eso no es asunto suyo y me siento personalmente insultado por su insinuación de que le matamos». Cuando me negué a callarme, me sacó físicamente de la sala. Sabiendo que en sus notas ponía «TEC contraindicada – enfermedad cardíaca grave», la trabajadora social y yo volvimos por la noche y fotocopiamos esa página. Como habíamos previsto, la página desapareció pronto del historial del hombre. Durante dos años intenté que el hospital, las autoridades sanitarias, el gobierno y los organismos profesionales se interesaran por esa página y por el caso. No lo conseguí. Pero no lo olvidé.
Así que, como académico, muchos años después, incluidos 20 trabajando como profesional de la salud mental y gestor de servicios de salud mental, publiqué mi primera revisión de la literatura de investigación sobre la TEC, con el estimado psicólogo clínico británico Richard Bentall.2 Nos asombró descubrir que sólo se habían realizado 11 estudios controlados con placebo. El placebo para la TEC se denomina «TEC simulada», en la que se administra la anestesia general pero no la electricidad, por lo que no se produce la convulsión.
También nos sorprendió que el último de los 11 se hubiera realizado en 1985. Alrededor de la mitad de estos estudios muy antiguos, de baja calidad y a pequeña escala encontraron una mejora temporal del estado de ánimo en aproximadamente un tercio de los pacientes. Los demás estudios no encontraron ninguna diferencia entre la TEC y la TEC simulada. Ninguno encontró ninguna diferencia entre los dos grupos más allá del momento de la última TEC de la serie (normalmente unas 10). También resumimos las investigaciones que demuestran que la TEC causa disfunción cognitiva, principalmente amnesia retrógrada (pérdida de memoria de acontecimientos de la vida pasada), que es permanente en entre el 12 y el 55 por ciento, dependiendo en parte de si se pregunta al psiquiatra o a los pacientes. Esta pérdida de memoria es especialmente frecuente en las mujeres y las personas mayores, dos grupos a los que, paradójicamente, se aplica la TEC con más frecuencia que a otras personas.
Algunos defensores de la TEC intentan explicar la ausencia de ECA (ensayos clínicos aleatorizados) durante 35 años (57 en EE.UU.) alegando que no sería ético negar a pacientes suicidas un tratamiento que «saben» que funciona. Tal afirmación no sólo sitúa al orador fuera del dominio de la medicina basada en la evidencia, sino que ignora el hecho de que ni un solo estudio respalda la frecuente afirmación de que la TEC salva vidas y previene suicidios.2
Otra respuesta a la falta de ECA es que, aunque sean el “gold standard” de los estudios para establecer la eficacia, hay muchos otros tipos de estudios que sugieren que funciona, incluidas comparaciones de la TEC con antidepresivos. Otra de nuestras revisiones3 analizó todos los estudios de este tipo en un período de siete años a partir de 2009 y no encontró pruebas sólidas de que la TEC funcione, en gran parte (pero no exclusivamente) porque casi ningún estudio proporciona datos de seguimiento.
Otra respuesta a nuestras revisiones es ‘Su trabajo debe estar sesgado porque cinco meta-análisis de los estudios con placebo de la TEC dicen que funciona’. Y eso nos lleva a la revisión que publiqué el mes pasado, con Irving Kirsch, de la Facultad de Medicina de Harvard. Esta vez no sólo evaluamos los 11 estudios con más detalle que nunca, utilizando una escala de calidad de 24 puntos, sino que también realizamos por primera vez un análisis de los propios metaanálisis.
Nuestro abstract resume los resultados:
Los metaanálisis prestan poca o ninguna atención a las múltiples limitaciones de los estudios que incluyen. Los 11 estudios tienen una puntuación media de calidad de 12,3 sobre 24. Ocho obtuvieron una puntuación de 13 o menos. Sólo cuatro estudios describen sus procesos de aleatorización y comprobación del ciego. Ninguno demuestra de forma convincente que son doble ciego. Cinco informan selectivamente de sus hallazgos. Sólo cuatro informan de las valoraciones de los pacientes. Ninguno evalúa la calidad de vida. Los estudios son pequeños, con una media de 37 personas. Cuatro de los 11 encontraron que la TEC era significativamente superior a la TES (Terapia Electroconvulsiva Simulada) al final del tratamiento, cinco no encontraron diferencias significativas y dos encontraron resultados mixtos (incluido uno en el que los psiquiatras informaron de una diferencia pero los pacientes no). Sólo dos estudios de mayor calidad informan de datos de seguimiento, uno de los cuales produjo un tamaño del efecto casi nulo (.065) a favor de la TEC y el otro un pequeño tamaño del efecto (.299) a favor de la TES.2
Llegamos a la conclusión de que los estudios eran tan inadecuados desde el punto de vista metodológico que los metaanálisis no deberían haber llegado a ninguna conclusión sobre la eficacia. Terminamos con la siguiente recomendación:
Dado el alto riesgo de pérdida de memoria permanente y el pequeño riesgo de mortalidad, este largo fracaso a la hora de determinar si la TEC funciona o no significa que su uso debería suspenderse inmediatamente hasta que una serie de estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados con placebo hayan investigado si realmente existen beneficios significativos con los que contrapesar los importantes riesgos que sí han sido demostrados.2
En nuestro comunicado de prensa, Kirsch comentó:
No creo que muchos defensores de la TEC comprendan el alcance del efecto placebo en un procedimiento de una magnitud tal como la TEC. El hecho de que no se hayan encontrado beneficios significativos a largo plazo en comparación con los grupos placebo es especialmente preocupante. Basándonos en los datos de los ensayos clínicos, la TEC no debería utilizarse en personas deprimidas.
Un comentario sobre nuestro artículo de Richard Bentall, coautor de mi primera revisión hace 10 años, sugiere que fuimos demasiado generosos en nuestras calificaciones de calidad y describe la TEC como «un fracaso clásico de la medicina basada en la evidencia».4
Estamos encantados de que el Director del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, el Dr. Paul Chrisp, que redacta nuestras guías de práctica clínica, aceptara inmediatamente revisar las recomendaciones NICE sobre la TEC teniendo en cuenta nuestro documento, y de que la Presidenta del Royal College of Psychiatry, la Dra. Wendy Burn, remitiera nuestra revisión a su comité de TEC para que la considerara en relación con la próxima actualización de su Declaración de Posición sobre la TEC.
Cuarenta expertos, entre psiquiatras, otros profesionales de la salud mental, investigadores y receptores y familiares de pacientes sometidos a TEC, han escrito a todos los servicios de salud mental del Reino Unido que todavía utilizan la TEC (aquí está disminuyendo de forma gradual pero constante), y al Ministro de Sanidad, para solicitar que, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia, se suspenda el tratamiento con TEC hasta que se investigue adecuadamente su eficacia. Numerosas unidades de TEC del Reino Unido han sido cerradas para que anestesistas y enfermeras pudieran ser transferidos a tareas que indiscutiblemente salvan vidas. Esperamos que algunos gestores decidan discretamente no reabrirlas.
Se enviará una carta similar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos.
Referencias
1. READ, J., KIRSCH, I., McGRATH, L. (2020). Electroconvulsive Therapy for depression: A Review of the quality of ECT vs sham ECT trials and meta-analyses. Ethical Human Psychology and Psychiatry, doi:10.1891/EHPP-D-19-00014
2. READ, J., BENTALL, R. (2010). The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review. Epidemiología y Ciencias Psiquiátricas, 19, 333-347.
3. READ, J., ARNOLD, C. (2017). Es la terapia electroconvulsiva para la depresión más eficaz que el placebo? Una revisión sistemática de estudios desde 2009. Psicología y psiquiatría humanas éticas, 19, 5-23.
4. BENTALL, R. (2020). http://cepuk.org/2020/06/04/guest-blog-by-richard-bentall-ect-is-a-clas…