En salud mental hay que abandonar el lenguaje del “trastorno”; dePeter Kinderman, John Read, Joanna Moncrieff y Richard P Bentall

Os dejamos con un texto del 2013 que nunca está de más volver a leer. La traducción de Viento Sur ha sido retocada puntualmente para facilitar su comprensión.

Introducción

Podríamos estar en el umbral de un importante cambio de paradigma en nuestro pensamiento sobre los trastornos psiquiátricos. La revisión del Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM), creado para la clasificación y diagnóstico del malestar humano, que conducirá a su quinta edición (DSM-V)[i], ha servido como catalizador para que se haga público un amplio abanico de críticas (ver especialmente: www.ipetitions.com/petition/dsm5/). En este debate se han identificado significativas deficiencias en las propuestas específicas de revisión, a la vez que se han subrayado debilidades científicas, filosóficas, prácticas y humanitarias en los planteamientos del diagnóstico del bienestar psicológico que fundamentan el sistema DSM. Este debate nos da la oportunidad de proponer una fundamentación más científica y un sistema de ayuda clínica más útil.

Los problemas con el diagnóstico

Los sistemas de diagnóstico en psiquiatría siempre han sido criticados por su escasa fiabilidad, validez, utilidad, pobre epistemología y humanidad. Con gran esfuerzo y sistemas estandarizados, es posible generar diagnósticos fiables[ii]. Pero tales sistemas rara vez se usan en los entornos asistenciales, y como sabemos, es totalmente posible diagnosticar de manera fiable diagnósticos que no tienen validez alguna (conseguir un mero acuerdo entre los diagnosticadores no garantiza que los diagnósticos correspondan a agrupaciones significativas de síntomas, que respondan a unos mecanismos fisiológicos y causas específicas del trastorno, y que, a la vez, predigan la efectividad de tratamientos concretos).

La escasa validez de los diagnósticos psiquiátricos —su incapacidad para corresponder a cualquier entidad discernible en el mundo real— se demuestra por su fracaso a la hora de predecir la evolución o indicar qué opciones de tratamiento son beneficiosas, así como por el hecho de que no corresponden exactamente con hallazgos biológicos, los cuales, a menudo, son inespecíficos y traspasan los límites de los diagnósticos concretos.

Poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental; de Begoña Beviá y Manuel Girón

“Es dócil”. Principal “fortaleza” del paciente identificada en un plan individualizado de atención.

“No me permiten ni decidir la compra de una máquina de afeitar o una cafetera… si me opongo, enseguida me amenazan con ir al juez y meterme en un centro de por vida…”

“Sujeción si procede”. Orden médica.

28 de marzo de 2006, Residencia San Lorenzo de Brindis de Massamagrell (Valencia): Mueren cinco internos en un incendio, atados a la cama y encerrados con llave1

La defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental forma parte de las señas de identidad de la AEN-Profesionales de Salud Mental. La firma en 2016 del manifiesto de Cartagena en contra de la coerción en salud mental (1) marcó el inicio de un camino que podría tener como objetivo la supresión de estas prácticas y la reparación de las personas que las han padecido. Poner las prácticas coercitivas en la agenda pública implica la necesidad de plantear cambios profundos tanto en la práctica asistencial como en la vida social. La coerción es sólo un aspecto de la parte emergente de un gran iceberg. Otros aspectos relacionados con las estructuras sociales, las actitudes, la ideología y la desigual distribución del poder también tendrán que ponerse sobre la mesa. Sin tomar en consideración todos estos cambios en el contexto, el efecto de legislaciones útiles y necesarias que busquen impedir la sujeción mecánica y otras formas habituales de coerción puede quedar anulado o muy lejos de lo pretendido.

“Policías de la mente”

En el diccionario, la coerción se define como la “presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta”, y es equivalente a “represión, inhibición, restricción”. Aquellos que tienen poder usan la coerción como una de las estrategias para actuar sobre aquellos que no lo tienen. Es una estrategia de control social. En los servicios asistenciales, las prácticas coercitivas no son precisamente infrecuentes. Graham Thornicroft y Michele Tansella han señalado que las prácticas de salud mental incluyen tanto el control social como la facilitación del desarrollo de una vida autónoma para las personas con enfermedad mental (2). Forman parte de sus prácticas tanto aquellas que ayudan a la “recuperación” de una vida que merezca la pena ser vivida como el hecho de atar a una persona a una cama durante horas o días. No es extraño que, en relación con esta función de control social de la “desviación”, a los psiquiatras se les haya calificado de “policías de la mente”.

Son prácticas coercitivas visibles los ingresos involuntarios, la reclusión en una habitación de aislamiento, la sujeción mecánica, el uso forzado de medicación o la utilización de dosis por encima de los valores recomendados. Otras son más sutiles: los premios y los castigos para obligar a comportamientos deseados por los profesionales (como prohibir las visitas de los familiares o las llamadas de teléfono si el paciente se porta mal, o dar un cigarro o un permiso de salida si se porta bien), la imposición de acudir a consulta o a inyectarse un medicamento depot bajo la amenaza de un ingreso, las destrezas prescriptivas basadas en el uso de órdenes, las presiones y el control al que se somete a personas curateladas por los servicios sociales, etc. Todas son prácticas habituales.

Técnicas de distracción para la esquizofrenia; revisión sistemática de la Cochrane

Publicamos esta revisión por varias razones, pero antes de entrar en ellas nos gustaría aclarar que no compartimos la validez epistémica del diagnóstico de esquizofrenia… en realidad, la totalidad de los diagnósticos psiquiátricos son deficitarios en cuanto a coherencia, operatividad y relación con las experiencias subjetivas de las personas que los portan, pero entrar ahí nos desvía de la intención que alberga esta publicación. Pese a que el propio concepto de esquizofrenia es confuso, ambiguo y difícilmente ayuda a nadie (sino que más bien estigmatiza y sabotea la recuperación de quienes sufren psíquicamente), la revisión sistemática que compartimos se centra en algo concreto: la validez de las técnicas de distracción frente a las alucinaciones más dañinas. Y sencillamente nos quedamos con eso.

El hecho de plantearse que hay herramientas más allá de los psicofármacos es un buen motivo para compartir un texto tan árido como este, pero también lo es el poder leer cómo se analizan los datos y entender que aunque unas determinadas prácticas nos resulten esperanzadoras y atractivas desde de nuestra condición de personas que han sido psiquiatrizadas, la mayoría de estudios que se manejan en este sentido tienen serias carencias (algo que por otro lado es bastante habitual en la salud mental, tanto en estudios con los que podemos simpatizar como en otros que plantean cuestiones que repudiamos profundamente). Dichos problemas pueden, si somos bastante drásticos, reducirse a dos: los estudios son cortos y pequeños.

Publicación original aquí.

Antecedentes

Las técnicas de distracción son una de las estrategias de manejo utilizadas en las técnicas cognitivo‐conductuales. Pueden ser útiles como tratamiento adyuvante para las personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia.

Objetivos

Evaluar los efectos de las técnicas de distracción para las personas con esquizofrenia.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (en octubre de 2003) y búsquedas manuales en las listas de referencias; también se estableció contacto con los autores relevantes.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon las técnicas de distracción con otros tratamientos para la esquizofrenia.

Obtención y análisis de los datos

Los estudios se seleccionaron, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de manera fiable. Se excluyeron los datos de estudios con pérdidas durante el seguimiento superiores al 50% en cualquiera de los grupos. Para los resultados binarios, se calculó el riesgo relativo (RR) con el modelo de efectos fijos y su intervalo de confianza (IC) del 95%, así como el número necesario a tratar o dañar (NNT/D). Para los datos continuos, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP).

Resultados principales

En términos del estado mental, las técnicas de distracción no tuvieron un efecto claro (n=60; 1 ECA; DM de la BPRS al final del estudio 1,60; IC: ‐0,49 a 3,69). Las técnicas de distracción no atraen a las personas en los estudios en forma obvia (n=159; 5 ECA; CR para abandono prematuro del estudio 1,08; IC: 0,72 a 1,63).

Conclusiones de los autores

Los médicos, investigadores, elaboradores de políticas y destinatarios de la atención no pueden establecer conclusiones firmes acerca de los efectos de las técnicas de distracción a partir de los resultados de esta revisión. Los escasos estudios iniciales son pequeños, de corta duración y su publicación es inadecuada. Si bien datos adicionales de los ensayos ya completados podrían ayudar a informar en la práctica, la realización de nuevos ensayos parece justificada ya que algunas de estas técnicas potencialmente sencillas, incluso si su efecto no fuese significativo, podrían implementarse extensamente y resultar más aceptables que otros tratamientos más intrusivos.

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